FORM PENGADUAN

Form Penerimaan Pengaduan

Nomor :
Nama :
Tanggal :
No. Telp / WA :
Email :
Alamat :
Tanda Tangan :
Form Penelaahan dan Pengklasifikasian
Isi Pengaduan Pengklasifikasian
Berkadar Pengawasan Tidak Berkadar Lain - Lain
Pengawasan

Dokumen / Bukti

Form Penyaluran Pengaduan

Tanggal Kejadian :
Unit / Bidang Terlapor :
Form Penyelesaian Pengaduan
Tanggal :

Tindak Lanjut /
Penyelesaian :

Nama Tanda Tangan

Ditindaklanjuti Oleh :

Form Keterbukaan Informasi

Tanggal :
Penyelesaian Pelapor :
Publikasi / Informasi :

Kepala UPT Puskesmas Tallunglipu

Sri Ningsih, A.Md

NIP. 19771121 200604 2 007