lembar 1 : untuk PD IAI SUMUT ( asli)

LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN

Nama Pemohon : Dra. Roudhah, Apt
Nomor Anggota IAI : 1021957052279
Nama Tempat Praktik : Apotek Sejati
Alamat Tempat Praktik : Jl. T. Amir Hamzah No 182 Binjai

No Kelengkapan Dokuman Ada Tidak

1 Permohonan (borang) Registrasi Re Sertifikasi √

2 Fotokopi KTP yang masih berlaku √
3 Fotokopi KTA yang masih berlaku √
4 Fotokopi STRA yang masih berlaku √
5 Fotokopi rekomendasi terakhir dari PC IAI yang diperoleh √
6 Fotokopi SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh √
7 Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai ( bagi pemohon di RS/PBF/Industri √
8 Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya √
9 Fotokopi Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir √
10 Fotokopi Sertifikat SKP- Pembelajaran selama 5 tahun terakhir √
11 Fotokopi Sertifikat SKP- Pengabdian selama 5 tahun terakhir √
12 Rekapitulasi perolehan SKP √
13 Isian lengkap Borang dalam Buku Log ( Log Book ) √
14 Isian lengkap Borang dalam Portofolio Pembelajaran √

Pengurus Cabang IAI Kota Binjai Dinyatakan lengkap oleh

Tim Verifikasi PC IAI Kota Binjai
Pada Tanggal :

Dra. Rhoudah, Apt Hartini, S.Si., Apt

Ketua Verifikator
Pemohon

Dra. Rhoudah, Apt

 lembar 3 : untuk Pemohon

LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN

Nama Pemohon : Dra. Roudhah, Apt

Nomor Anggota IAI : 1021957052279
Nama Tempat Praktik : Apotek Sejati
Alamat Tempat Praktik : Jl. T. Amir Hamzah No 182 Binjai
No Kelengkapan Dokuman Ada Tidak
1 Permohonan (borang) Registrasi Re Sertifikasi √
2 Fotokopi KTP yang masih berlaku √
3 Fotokopi KTA yang masih berlaku √
4 Fotokopi STRA yang masih berlaku √
5 Fotokopi rekomendasi terakhir dari PC IAI yang diperoleh √
6 Fotokopi SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh √
7 Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai ( bagi pemohon di RS/PBF/Industri √
8 Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya √
9 Fotokopi Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir √
10 Fotokopi Sertifikat SKP- Pembelajaran selama 5 tahun terakhir √
11 Fotokopi Sertifikat SKP- Pengabdian selama 5 tahun terakhir √
12 Rekapitulasi perolehan SKP √
13 Isian lengkap Borang dalam Buku Log ( Log Book ) √
14 Isian lengkap Borang dalam Portofolio Pembelajaran √

Pengurus Cabang IAI Kota Binjai Dinyatakan lengkap oleh

Tim Verifikasi PC IAI Kota Binjai
Pada Tanggal :

Dra. Rhoudah, Apt Hartini, S.Si., Apt

Ketua Verifikator
Pemohon

Dra. Rhoudah, Apt

 lembar 2 : untuk PC IAI Kota Binjai

LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN

Nama Pemohon : Dra. Roudhah, Apt

Nomor Anggota IAI : 1021957052279
Nama Tempat Praktik : Apotek Sejati
Alamat Tempat Praktik : Jl. T. Amir Hamzah No 182 Binjai
No Kelengkapan Dokuman Ada Tidak
1 Permohonan (borang) Registrasi Re Sertifikasi √
2 Fotokopi KTP yang masih berlaku √
3 Fotokopi KTA yang masih berlaku √
4 Fotokopi STRA yang masih berlaku √
5 Fotokopi rekomendasi terakhir dari PC IAI yang diperoleh √
6 Fotokopi SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh √
7 Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai ( bagi pemohon di RS/PBF/Industri √
8 Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya √
9 Fotokopi Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir √
10 Fotokopi Sertifikat SKP- Pembelajaran selama 5 tahun terakhir √
11 Fotokopi Sertifikat SKP- Pengabdian selama 5 tahun terakhir √
12 Rekapitulasi perolehan SKP √
13 Isian lengkap Borang dalam Buku Log ( Log Book ) √
14 Isian lengkap Borang dalam Portofolio Pembelajaran √

Pengurus Cabang IAI Kota Binjai Dinyatakan lengkap oleh

Tim Verifikasi PC IAI Kota Binjai
Pada Tanggal :

Dra. Rhoudah, Apt Hartini, S.Si., Apt

Ketua Verifikator
Pemohon

Dra. Rhoudah, Apt