PT.

BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

Lampiran : 3 (Tiga)
NOSE : S.19 - DIR/ADK/ 04/
2010
Tanggal : 30 April 2010

FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN

BRIGUNA
( Format yang Direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)

Beri tanda √ terhadap

pilihan
Debitur Baru
Debitur Lama
I. IDENTIFIKASI PEMOHON
1. Nama : SUTRISNO
Tempat/Tgl.Lahir/Usia : Malang, 16/01/1978
2. Nomor KTP/SIM *) : 3509111601780003
3. Alamat : PERUMAHAN GRAHA CITRA MAS BLOK M 3 RT 02 RW 21
DS TEGALBESAR KEC KALIWATES KAB JEMBER
Telp. Rumah / HP / email : -
Kepemilikan Tempat Tinggal : SENDIRI / KONTRAK / DINAS
Domisili / Lamanya Menetap : 10 TAHUN
4. Status Debitur : Pegawai / Pensiun *)
Pekerjaan / Jabatan : TNI
Lamanya Bekerja : 15 TAHUN
5. Nama Instansi / Perusahaan / TPP *) : KODIM JEMBER
Alamat Instansi / Perusahaan / TPP *) : JEMBER
Telepon Instansi / Perusahaan :
6. Nama Istri / Suami : -
7. Nama Ibu Kandung : -
8. Jumlah tanggungan dalam keluarga : ( ) ORANG
9. Jumlah Pinjaman yang diajukan : Rp. 267,000,000.00
10. Jangka Waktu : 108 BULAN
11. Untuk Keperluan : Renovasi
12. Memiliki Rekening simpanan : Bank ………………. Saldo Terakhir …………..
Sejak tahun ………….. Aktif / tidak aktif *)
13. Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir )
No. Jenis Fasilitas Status lama/baru Plafond Sisa pinjaman Jatuh tempo / tgl. pelunasan Ket.

Dengan menandatangai formulir ini, saya menyatakan bahwa :

· Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kredit BRIGUNA dari BRI.
· Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI untuk
memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
· BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT. BRI (Persero) Tbk
Nama : KC/KCP/BRI Unit ...................
Jabatan : Tanggal :
Petugas BRI Pemohon
PEMUTUS ADK AO

…………………
Catatan: *) Coret yang tidak perlu
TPP: Tempat Pembayaran Pensiun

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada SDM

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada SDM