DT 22 Rebah Di Front OB PIT Barat

Perusahaan: Referensi Dokumen: Revis : 00
PT Pertambangan Prima Nusantara PPN/HSE/FM/021

Tipe Dokumen: Tanggal Terbit
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN 1 dari 8
LAPORAN KEJADIAN INSIDEN


Cedera / Injury / Fatality Property Damage Insiden Lingkungan Bahaya Potensi Tinggi
Penyakit Akibat Kerja Premature Failure Near-Miss Incident Kerugian Lain
Nama Site : PT. AJC Nama Korban / Pelaku : Budi Mustofa

Nomor Register Insiden : 021/PPN/LKI/XI/2023 Nomor Induk Karyawan : 0181/AJC/PPN/2023
Hari / Tanggal Kejadian : Minggu 05 November 2023 Departement / Section : Produksi (PT. TBSA)
Jam Kejadian : 11:26 WIB Jabatan : Driver DT
Shift Kejadian : Shift 1 Umur : 35 tahun
Lokasi Kejadian : PIT Barat Masa Kerja : 14 hari
Tipe Alat yang Terlibat : Dump Truck Nomor Alat yang Terlibat : Dump Truck 22
1. KRONOLOGIS TERJADINYA INSIDEN

Kronologi singkat kejadian :
Pada tgl 05-November-2023 DT-22 bermuatan rebah di area Front loading exca CAT 330 (02) OB PIT Barat pada jam
11.26 WIB. DT-22 yang dioperasikan sdr Budi Mustofa (TBSA) melakukan aktivitas loading OB exca CAT 330 (02) PIT
barat dan Dumping di disposal PIT barat, pada saat melakukan loading dan mau mengarah ke tempat Dumping
disposal PIT barat , DT-22 rebah ke sebelah kanan di karenakan kekerasan material yang berbeda. Akibat kejadian
tersebut safety guardsebelah kanan penyok dan oli hidrolik tumpah
1
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
2. BAGIAN TUBUH YANG LUKA (UNTUK INSIDENT INJURY/FATALITY/PENYAKIT AKIBAT KERJA)

NAMA KARYAWAN BAGIAN TUBUH PENJELASAN JENIS CIDERA
- - -
NAMA RUMAH SAKIT / NAMA DOKTER YANG

ESTIMASI HARI HILANG ESTIMASI BIAYA (RP)
KLINIK RUJUKAN MERAWAT
- - - -
3. PERALATAN/PROPERTY/KOMPONEN YANG RUSAK (UNTUK INSIDENT PROPERTY DEMAGE / PREMATURE

FAILURE)
NOMOR NAMA KOMPONEN YANG
RINCIAN KERUSAKAN BIAYA KERUSAKAN (dalam Rupiah)
ALAT RUSAK
Dump - Safety guard penyok sebelah

Truck - Safety guard kanan posisi driver Rp. 500.000
DILAPORKAN OLEH, DIKETAHUI OLEH,

Penanggung Jawab
Atasan Langsung Dept. Head / Manager SHE SPV
Operasional
Nama : Bambang Setiyono Nama : Udik Sunaryadi Nama : Thoyyibul Ardhan Nama : Dwi Yunianto
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
2
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
4. DATA YANG TERLIBAT ACCIDENT

Nama Korban / Pelaku : Budi Mustofa Nama Korban / Pelaku :
Nomor Induk Karyawan : 0181/AJC/PPN/2023 Nomor Induk Karyawan :
Departement / Section : Produksi (PT. TBSA) Departement / Section :
Jabatan : Driver DT Jabatan :
Umur : 35 tahun Umur :
Masa Kerja : 14 hari Masa Kerja :
Nomor Alat yang Terlibat : Dump Truck 22 Nomor Alat yang Terlibat :
5. DETAIL KEJADIAN
5.1. Apa yang terjadi
Kronologi kejadian :
Pada hari minggu tanggal 05 Oktober 2023 sdr Budi mustofa karyawan PT. TBSA (driver DT 22 ) melakukan aktivitas
loading OB di PIT barat di loading point Excavator CAT 330 (02),sdr budi mustofa sudah melakukan 13 ritase OB di
loading point PIT barat. Pada saat ritase ke 14 setelah loading OB di loading point CAT 330 (02) maju sekitar 2,6
meter DT 22 rebah ke sebelah kanan. Kemudian driver DT sdr budi mustofa keluar dari kabin unit DT 22 untuk
menyelamatkan diri , tidak lama kemudian pengawas produksi , tim hse PT. PPN dan tim SHE PT. AJC menuju Tempat
kejadian perkara (TKP) dan melakukan olah TKP. Setelah dirasa
3
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
6.KRONOLOGIS
6.1. Sebelum Kejadian DUMP TRUCK FUSO (22)
NO Tanggal Waktu (WIB) Uraian
1 05.00 Bangun tidur dan melakukan aktifitas pribadi
2 05.20 Stabdby menunggu Bis
3 05.30 Bus datang dan menujuh tambang
4 06.55 Sampai ketambang
5 06.00 P5M
6 06.10 Melakukan P2H
7 11 Oktober 2023 06.20 Menujuh workshop
8 06.25 Standby di workshop
9 07.00 Menuju exca 330 (11) PIT Barat untuk loading pertama
10 07.25 Menujuh PIT Timur untuk dumping pertama
11 08.00 Diperintah pengawas bpk riyadi untuk loading di exca 330 (02)
12 11.24 loading OB ritase ke 14
13 11.26 Seselai exca 330 (02) melakukan loading DT 22
6.2. Saat Kejadian
Terjadi accident DT-22 bermuatan rebah di area Front OB PIT
1 11 Oktober 2023 11.26
Barat
6.3. Setelah Kejadian
1 11 Oktober 2023 11.27 Keluar kabin DT 22
2 11.39 Pengawas datang
11.50 Unit selesai di evakuasi
6.4 Kerugian/ Konsekuensi Incident

1. Safety guard penyok sebelah kanan
6.5 Tindakan Yang Langsung Diambil

1. Evakuasi korban dari pintu sebelah kiri DT 22
2. Memastikan kondisi driver DT 22 apakah dalam keadaan aman
3. Olah TKP Bersama tim HSE PT. PPN dan HSE PT. AJC serta pengawas produksi PT.PPN
4. Info dari Pak KTT (pak alam) diambil data dan segera evakuasi unit DT 22
5. Laporan kepada team PT. AJC tentang kejadian accident DT 22 rebah
6. Proses investigasi sampai selesai
4
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
5. FAKTA-FAKTA
A. Orang/People
- sdr Budi mustofa dalam keadaan sehat tidak dalam pengaruh obat
- Sdr budi mustofa tidur selama 7,5 jam
- Sdr budi mustofa memiliki Minepermit dan Simper
- Sdr budi mustofa telah mengikuti proses screening sebagai calon driver DT (tes tertulis dan tes praktek)
dinyatakan LULUS
- Sdr. Budi mustofa baru bekerja di area tambang , sebelumnya sebagai driver ekspedisi yang
mengendarai di jalan umum
- Sdr. Budi mustofa telah mengikuti P5M
- Sdr. Budi mustofa telah melakukan P2H (belum ditanda tangani mekanik dan korlap TBSA serta tim HSE
PT. PPN )
- Sdr. Budi mustofa baru bekerja selama 14 hari di site PT.AJC (3 hari di OB dan 3 hari di CG)
- Sdr budi mustofa sebagai spare driver DT
-
B. Lingkungan/Environment
- Terjadi pada siang hari minggu 5 November 2023 jam 11.26 WIB
- LokasI Area di Front loading OB PIT barat site PT. AJC
- Terjadi pada shift 1
- Cuaca cerah dan cenderung panas
- Kondisi jalan yang dilewati DT 22 datar
- Terdapat ceceran oli hidrolik di TKP (Front loading OB) PIT barat
- Front kerja berbatasan antara batubara dengan OB
-
C. Alat/Peralatan/Equipment
- Dump Truck FUSO (L 9050 UN) DT 22 PT. TBSA
- HM DT 22 (12.386)
- Dt 22 masuk di porseneling gigi 1
D. 0rganisation
- PT.PPN memiliki SOP loading dan unloading OB
- Terdapat pengawas yang mengawasi saat kejadian yaitu sdr. Johansyah (foreman Produksi) PT. PPN
7.1 Hasil Pengukuran dan Pengujian
1. Kedalaman posisi amblas dengan area datar 80 cm
2. Jarak antara roda belakang dengan front loading 2,65 meter
3. Luasan Akses area front loading untuk loading OB exca CAT 330 (02) 6,1 meter
7.2 Data Dokumen

1) Data-data Simper 4) Data laporan CCR
 Ada  NA
5
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
2) Data Absensi P5M 6) Data Kerusakan dan Biaya Perbaikan

 Ada  Ada
3) Data P2H Unit Excavator 7) Data dokumentasi foto-foto kejadian
 Ada  Ada
7.3 Jenis Insiden

No Insiden Sebutkan
1 Menabrak Sesuatu
2 Ditabrak Sesuatu
3 Jatuh atau Kejatuhan
Jatuh pada Permukaan yang Sama dengan kekerasan lantai kerja yang berbeda
4 DT Rebah
(Terpeleset, Terguling, Terjatuh)
5 Kontak dengan Permukaan Kerja (Barang Kasar, Tajam, Tersayat, DLL)
6 Terjepit di Dalam, Terkait pada, Terjepit Diantara
7 Terkena Suhu yang Ekstrim (Luka Bakar, HeatStroke, Frostbite, DLL)
8 Kontak dengan Listrik
Masuknya Benda Asing (Debu, Kimia, Serpihan Logam, DLL) ke Tubuh (Mata,
9
Kulit, DLL)
10 Tekanan Berlebih / Beban Berlebih / Digunakan Secara Berlebih (Dipaksakan)
8. Analisa Kecelakaan
Penyebab Langsung
Tindakan Tidak Aman Kondisi Tidak Aman
□ Mengoperasikan unit tanpa wewenang □ Sarana pelindung/pengaman tidak memadai
□ Mengoperasikan unit/peralatan di luar prosedur PT. PPN □ APD tidak layak/rusak
yang di tentukan □ Alat, peralatan dan material rusak (material OB
□ Membuat peralatan safety tidak berfungsi berpasir)
□ Menggunakan peralatan yang rusak □ Ruang gerak terbatas
□ Tidak memakai APD secara benar □ Bahaya kebakaran dan ledakan
□ Pemuatan material tidak sesuai prosedur □ Pemeliharaan/housekeeping yang buruk
□ Penempatan material/peralatan/unit tidak sesuai prosedur □ Kondisi lingkungan yang berbahaya
□ Berada pada daerah/posisi yang tidak aman □ Paparan kebisingan
□ Memperbaiki unit/alat yang sedang beroperasi □ Paparan radiasi
□ Berada dibawah pengaruh obat-obat atau alcohol □ Paparan terhadap suhu tinggi atau rendah
□ Bercanda berlebihan atau tidak serius melakukan pekerjaan □ Pencahayaan yang area dampingan luas tetapi
□ Menggunakan peralatan yang tidak sesuai pencahayaan di area Front OB tidak memadai
□ Mengabaikan pengamanan □ Ventilasi yang tidak memadai
6
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
System peringatan yang tidak memadai (tidak adanya

□
alat komunikasi/ radio)
□ Kondisi ergonomic
Gagal mengamankan alat, kendaraan, peralatan karena
 Jalan akses yang dilalui DT 22 lembek (area yang dilalui
dengan melakukan tindakan tidak aman
terlihat rata namun setelah dilalui ternayata lembek )
 Kurang memperhatikan area sekitar (driver tidak melewati
 Dll (berdasarkan pengukuran olah TKP ditemukan lebar
akses jalan yang biasa dilalui oleh DT )
area yang keras 6,1 meter
□ Tidak segera keluar cabin dalam keadaan darurat
Penyebab Dasar
Faktor Pribadi Faktor Pekerjaan
□ Keterbatasan fisik (buta warna, jangkauan, ukuran badan □ Pengawasan tidak memadai
dll) □ Desain perencanaan tidak memadai
□ Mental capability □ Pembelian peralatan tidak memadai
□ Kurang pengetahuan  Perawatan loading point tidak memadai (area loading
 Kurangnya keterampilan (belum pernah bekerja ditambang point hanya dilakukan perataan menggunakan bucket
sebelumnya pengalaman sebagai driver ekspedisi) tidak menggunakan compact)
□ Stress fisik (capek/fatigue) □ Prosedur/standar kerja tidak memadai/tidak ada
□ Sters mental □ Penyalagunaan peralatan/kendaraan
□ Motivasi yang tidak benar (muatan yang melebihi batas bak
DT karena menginginkan muatan lebih banyak)
9. KESIMPULAN
- Berdasarkan Hasil dari investigasi accident ini dikategorikan sebagai property damage dan ditemukan bahwa
memang benar safety guard sebelah kanan penyok dan oli hidrolik tumpah, berikut adalah akar masalah dari
accident rusaknya beberapa bagian atau part dari DT :
Tindakan Tidak Aman
- Kurang memperhatikan area sekitar (driver tidak melewati akses jalan yang biasa dilalui oleh DT )
Kondisi Tidak Aman

- Kondisi tempat kerja di Front lembek crop line
Faktor Pribadi
- Kurangnya keterampilan (belum berpengalaman di Tambang)
Faktor Pekerjaan
- DLL (Driver DT dibayar berdasarkan muatan)
7
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
10. TINDAKAN KOREKSI/REKOMENDASI PERBAIKAN

Penyebab yang PIC/Penanggungjawab Batas Waktu
No. Tindakan Perbaikan
Teridentifikasi perbaikan Perbaikan
Kurang memperhatikan area
sekitar (driver tidak Sosialisasi dan orientasi
lapangan dan unit kepada 12 November
1 melewati akses jalan yang Produksi & TBSA
biasa dilalui oleh DT )
operator yang senior dan 2023
terampil
Jalan akses yang dilalui DT 22
lembek (area yang dilalui Memasukkan pengechekan
loading point kedalam form Produksi & HSE 8 November 2023
2 terlihat rata namun setelah
dilalui ternayata lembek )
inspeksi harian inspeksi PT.PPN
tambang PIT ,front dan disposal
Dll (berdasarkan pengukuran Memasukkan pengechekan

olah TKP ditemukan lebar
loading point material keras Produksi & HSE
3. kedalam form inspeksi harian 8 November 2023
area yang keras 6,1 meter PT.PPN
inspeksi tambang PIT ,front dan
disposal
Kurangnya keterampilan Sosialisasi dan orientasi
(belum berpengalaman di lapangan dan unit kepada 12 November
3 Produksi & TBSA
Tambang) operator yang senior dan 2023
terampil
Perawatan tidak
memadai/tidak sesuai Melakukan perwatan lantai
4. (perawatan lantai kerja kerja / front loading secara PRODUKSI Continue
/front loading) continue
11. SUSUNAN TIM INVESTIGASI

Jabatan Nama Tanda Tangan
Ketua Tim : - SPV HSE Ardhan
Investigator : - safety officer Gema
- safety officer Dimas
- SPV HSE PT.AJC Azis
- Crew SHE AJC Antoni fadilah
8
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
- SPV Operation Asnawi
12. PERSETUJUAN MANAJEMEN

Penangung Jawab Operasional SHE Superintendent PT.AJC Kepala Teknik Tambang PT. AJC
Nama : Dwi Yunianto Nama : Dedi Ismail Nama : Alam Firmansyah

Tgl. Tgl.
13. lampiran
9
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
10
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
11
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
12
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
13
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
14
FORM 05 Maret 2023
Judul: Halaman:
15

DT 22 Rebah Di Front OB PIT Barat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DT 22 Rebah Di Front OB PIT Barat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perusahaan: Referensi Dokumen: Revis : 00

PT Pertambangan Prima Nusantara PPN/HSE/FM/021

LAPORAN KEJADIAN INSIDEN

Penyakit Akibat Kerja Premature Failure Near-Miss Incident Kerugian Lain

Nama Site : PT. AJC Nama Korban / Pelaku : Budi Mustofa

1. KRONOLOGIS TERJADINYA INSIDEN

2. BAGIAN TUBUH YANG LUKA (UNTUK INSIDENT INJURY/FATALITY/PENYAKIT AKIBAT KERJA)

NAMA RUMAH SAKIT / NAMA DOKTER YANG

3. PERALATAN/PROPERTY/KOMPONEN YANG RUSAK (UNTUK INSIDENT PROPERTY DEMAGE / PREMATURE

Dump - Safety guard penyok sebelah

DILAPORKAN OLEH, DIKETAHUI OLEH,

4. DATA YANG TERLIBAT ACCIDENT

6.4 Kerugian/ Konsekuensi Incident

6.5 Tindakan Yang Langsung Diambil

7.2 Data Dokumen

2) Data Absensi P5M 6) Data Kerusakan dan Biaya Perbaikan

7.3 Jenis Insiden

System peringatan yang tidak memadai (tidak adanya

Kondisi Tidak Aman

10. TINDAKAN KOREKSI/REKOMENDASI PERBAIKAN

Dll (berdasarkan pengukuran Memasukkan pengechekan

11. SUSUNAN TIM INVESTIGASI

Ketua Tim : - SPV HSE Ardhan

Investigator : - safety officer Gema

- safety officer Dimas

- SPV HSE PT.AJC Azis

- Crew SHE AJC Antoni fadilah

- SPV Operation Asnawi

12. PERSETUJUAN MANAJEMEN

Nama : Dwi Yunianto Nama : Dedi Ismail Nama : Alam Firmansyah

Anda mungkin juga menyukai