10/11/23, 00.

53 Print Form Surat Pas

No.Dokumen FM-SMP-PLN/020
Tanggal 26 MEI 2009
Revisi 00
Halaman 1 / 3 halaman

Surat Pas
NO. SURAT PAS
6/SP/GRT/10-11-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama / Nomor Induk :ERWIN SETYAWAN
Nama Perusahaan :PT PLN INDONESIA POWER GRATI PGU
Jabatan :OFFICER GENERATOR DAN TRAFO
Barang-barang KELUAR untuk :DIKEMBALIKAN
Dilakukan Oleh :
II. Nama :Rahayu Puspita Sari
No. Induk/ KTP/ SIM :3515054403910001
Jabatan Pekerjaan :Project Coordinator
Nama Perusahaan :PT Samudra Mas Nusantara
No. Telepon Perusahaan :+31 3000 9998
Alamat Perusahaan :Safira Garden Blok D9-16 Sidoarjo 61271
III.Nama Pengemudi :MOH. DAVID ANDRIAN
Alamat Rumah :NGEMPLAK GG 2/11, KETABANG, GENTENG, SURABAYA
Jenis Kendaraan : MITSUBISHI T200 Warna: HIJAU
Nomor Polisi :N 8701 WE
Tujuan :PASURUAN
No. Kode Barang Nama Barang Keterangan Status Barang
1. Jackdrill Proyek DIIZINKAN KELUAR
2. Genset Diesel Merk Yamayoko 5500 watt DIIZINKAN KELUAR

Jakarta, 2023-11-10
Telah diperiksa oleh Yang membuat Surat Keterangan
Telah diperiksa oleh
SPS MAS / SP Keamanan Pemilik / Penanggung Jawab Barang
Petugas Jaga

HUTA RIANTO ERWIN SETYAWAN

(.....................)
(.....................) (.....................)

192.168.107.81/visitormanagement/print_form_surat_pas.php?strNoPasVal=6/SP/GRT/10-11-2023 1/1