Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN JATIBARANG
DESA KALIPUCANG
Alamat : Jalan Raya Kalipucang Kode Pos:52261

SURAT KETERANGAN WALI


Nomor : 474.2 /19/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kalipucang menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Wali Nikah :

1. Status Wali ( Nasab / Hakim ) : Nasab


2. Hubungan Wali / Sebab : Anak dari paman
3. Nama lengkap dan alias : DANUSI
4. Bin : TARJA
5. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 18-11-1987
6. Warga Negara : Indonesia
7. agama :Islam
8. Pekerjaan : Petani
9. Tempat tinggal : Desa Kalipucang Rt : 004 Rw : 001
Kecamatan Ketanggungan Kabupaten Brebes

Adalah benar-benar WALI NASAB dari seorang calon pengantin Perempuan :

1. Nama lengkap dan alias : WIWIN WIDIA ASTUTI


2. Binti : MULYANI (Alm)
3. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 09-05-1992
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama :Islam
6. Pekerjaan : Karyawan swasta
7. Tempat tinggal : Kp. Pengkolan Rt.02/04 Desa Kalijaya Kec.Cikarag Barat
8. Status : Perawan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kalipucang, 25 November 2022


Wali Kepala Desa Kalipucang

FIRMANSYAH NUR ROHMAN

Anda mungkin juga menyukai