PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN KALAPANUNGGAL
DESA KADUNUNGGAL
Jalan Raya Raya Kalapanunggal KM.17 Telp. (0266) 6625057
Website : www.kadununggal.desa.id email : dkadununggal@gmail.com
Sukabumi Kode Pos 43354 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 141.1/ /2005/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDEN GUNAWAN

Jabatan : Kepala Desa Kadununggal

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BAESUNI
Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 21-071957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
NIK : 3202182107570001
Alamat : Kp. Kalapanunggal, RT.017/RW.003
Desa Kadununggal
Kecamatan Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas benar telah meninggal dunia pada hari Sealasa Tanggal
21 Nopember 2017 Pukul 10.25 WIB di Rumah, dan sebagai ahli warisnya
adalah :

HUBUNGAN
JENIS
NO NAMA USIA DENGAN
KELAMIN
KELUARGA
1 SUKARTI Perempuan 60 Th Istri
2 UJANG WAHYUDIN Laki-laki 33 Th Anak
3 DEDE RIDWAN Laki-laki 28 Th Anak

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat sebenarnya dan untuk
digunakan seperlunya.

Kadununggal, 27 November 2017

KEPALA DESA KADUNUNGGAL

DEDEN GUNAWAN