PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN SUKARAJA
SEKRETARIAT DESA PASIRHALANG
Jl. Raya Gentong No. 593 - Sukaraja No.Telpn : (0266) 262002
e-mail : desapasirhalangsukaraja@gmail.com

Kode pos. 43192

 
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470 / 404 /      /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa  Pasirhalang Kecamatan Sukaraja Kabupaten Sukabumi dengan ini
menerangkan :
NIK/No. Passport : 3202341210090003
Nama : M. NAZRIL TAUFIK
Tempat, tanggal lahir : SUKABUMI, 12/10/2009
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat sesuai KTP/Passport : KP. SASAGARAN RT.003/003 DESA SASAGARAN KECAMATAN KEBONPEDES
Kewarganegaraan : WNI
Alamat tinggal sekarang : KP. BARU TERMINAL SUKARAJA RT.005/004
Jumlah pengikut yang tinggal : 1 orang
Data pengikut yang tinggal : Terlampir

Bahwa nama tersebut adalah benar bertempat tinggal sementara sebagaimana alamat yang diterangkan di atas.

Surat keterangan domisili ini diberikan untuk MELENGKAPI ADMINISTRASI SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 
    Pasirhalang, 24 Juni 2022
    a.n. Kepala Desa Pasirhalang
    Sekretaris Desa
     

 
    NOVAL MAULANA