PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN KOTA BARU

KEPALA DESA PANGULAH SELATAN
Dsn. Daringo, Desa Pangulah Selatan, Kec. Kota Baru
Kab. Karawang Provinsi Jawa Barat 41374

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor. 140 / 101 / Pem / II / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pangulah Selatan Kecamatan Kota
Baru Kabupaten Karawang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDE KURNIASIH

Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 27-02-1973
No. Nik : 3215256702730002
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Asal : Kp. Gandoang RT. 003 RW. 007
Desa. Pangulah Selatan, Kec. Kota Baru
Kabupaten Karawang
Alamat Domisili : Perum Nuansa Kota Baru 2 Blok B1 No. 13
RT. 003 RW. 007, Desa. Pangulah Selatan
Kec. Kota Baru - Kabupaten Karawang

Berdasarkan informasi dari Ketua RT dan RW setempat menjelaskan, bahwa benar

orang tersebut di atas Penduduk Desa Pangulah Selatan Kecamatan Kota Baru
Kabupaten Karawang.

Keterangan:
1. Surat Keterangan ini berlaku 1 tahun sejak dikeluarkannya Surat Keterangan ini.
2. Surat Keterangan ini dibuat sebagai identitas diri warga pengganti KTP.

Demikian, surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan
menggunakan seperlunya.

Pangulah Selatan, 23 Februari 2023

Kepala Desa Pangulah Selatan

DENI KURNIAWAN

Tembusan.
1. Arsip Desa