PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN DANAU PANGGANG

DESA SUNGAI NAMANG
Alamat : Jl.Keramat no. 35 Rt 02 Desa Sungai Namang kode Pos :71453
Email : sungainamang1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 472/186/SN-DP

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : ABDUL MALIK, S.TR. S.I
Jabatan : KEPALA DESA SUNGAI NAMANG KECAMATAN DANAU PANGGANG
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Masrumi, S.Pd
NIK : 6308016903770001
Tempat. Tgl Lahir : Sungai Namang / 29 Maret 1977
Status Perkawinan : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai Namang, RT/RW. 005/003 Desa Sungai Namang Kecamatan
Danau Panggang Kabupaten Hulu Sungai Utara

Menerangkan bahwa Nama tersebut di atas benar-benar berdomisili di Desa Sungai Namang Kecamatan
Danau Panggang Kabupaten Hulu Sungai Utara

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sungai Namang

Pada tanggal : 14 September 2022

Kepala Desa

Telah Di Paraf Oleh Sekretaris Desa Abdul Malik, S.Tr. S.I

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)