PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN SAWAHAN
DESA NGLIMAN
Jalan Air Terjun Sedudo Nomor 96

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470 / /411.517.03/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ngliman, Kecamatan Sawahan
Kabupaten Nganjuk.
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : SUNARTI
NIK : 3518014606860001
NO KK : 3518013004150003
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 05-04-1986
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn. Gimbal, RT. 003 / RW. 006
Desa Ngliman, Kecamatan Sawahan

Orang tersebut diatas pada tanggal 1 November 2021 mengaku telah kehilangan barang
– barang berupa :
1. – KK ( Kartu Keluarga )

Barang tersebut hilang sewaktu Merenovasi Rumah dan Sampai dengan saat laporan ini
dibuat belum diketemukan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Ngliman, 26 Januari 2022

An. Kepala Desa Ngliman
Seketaris Desa

AGUS PREDI