PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN LAKBOK
KEPALA DESA SINDANGANGIN
Jln. Raya Bendung Manganti No. 572 Tlpn 081 572 744 683
LAKBOK Kode Pos 46385

SURAT KUASA
Nomor : 175 /Ds.2012/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ADMINAH
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis,10-09-1982
NIK : 3207175009820004
Alamat : RT. 12 RW. 003 Dusun Jatibarang Desa Sindagangin
Kecamatan Lakbok Kabupaten Ciamis.

Memberi kuasa kepada :

Nama : SUDARSIH
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 12-08-1999
NIK : 3207175208990002
Alamat : RT. 012 RW. 003 Dusun Sarimukti Desa Sindagangin
Kecamatan Lakbok Kabupaten Ciamis.
Untuk mengambil bantuan uang (KIP ) Kartu Indonesia Pintar anak pihak ke 1 yang
bernama ADI WIJAYA SAPUTRA yang berada di Bank Mandiri Cabang Cintaharja
dikarenakan pemberi kuasa sedangberada di luar kota.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Sindangangin, 31 Januari 2023
YANG MENERIMA KUASA YANG MEMBERI KUASA

Materai 10.000

SUDARSIH ADMINAH

Mengetahui,
An,Kepala Desa Sindangangin

CECEP HERYANTO.S.Pd.