PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PANUMBANGAN
KEPALA DESA SUKAKERTA
Jl. Raya Sukakerta No. 436 Email: pemdes@sukakerta.desa.id Kode Pos: 46263

Ciamis, 06 Juni 2022

Kepada :
Nomor : 470/ 375 - Des Yth.
Yth. Bapak Bupati Ciamis
Sifat : Penting melalui :
Lampiran : 2 ( dua ) lembar Yth. Kepala Dinas Pendudukan dan
Hal : Permohonan Izin Hak Akses Pencatatan Sipil Kabupaten Ciamis
Pemanfaatan Data Kependudukan di-
CIAMIS

Dipermaklumkan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Kepala Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ciamis Nomor 470/ 627/
Disdukcapil/2021 tanggal 13 Agustus 2021 Hal Penawaran Kerjasama Pemanfaatan
Data Kependudukan, dan dengan memperhatikan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 102 tahun 2019 tentang Pemberian Hak Akses dan Pemanfaatan Data
Kependudukan serta Peraturan Bupati Ciamis Nomor 11 Tahun 2019 tentang Daftar
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa
di Kabupaten Ciamis.
Sehubungan hal tersebut, dalam rangka memberikan layanan administrasi
kepada masyarakat Desa Sukakerta Kecamatan Panumbangan, perlu terlebih dahulu
dilakukan verifikasi dan validasi data sehingga data penduduk yang diterbitkan valid,
untuk itu mohon kiranya Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Ciamis dapat memberikan akses data kependudukan. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini terlampir tujuan pemanfaatan Data Kependudukan, elemen Data
Kependudukan yang akan diakses, metode akses, data balikan yang akan diberikan,
jangka waktu perjanjian, serta Surat Pernyataan untuk menjaga kerahasiaan Data
Kependudukan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

MENGETAHUI :
CAMAT PANUMBANGAN KEPALA DESA SUKAKERTA

H. ELAN SUHERLAN, ST.MM DADANG JAYUSMAN

P e m b ina T k. I , I V/b
NIP. 19700907 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANUMBANGAN
KEPALA DESA SUKAKERTA
Jl. Raya Sukakerta No. 436 Email: pemdes@sukakerta.desa.id Kode Pos: 46263

Tembusan :
Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten Ciamis
Lampiran 1
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANUMBANGAN
KEPALA DESA BANJARANGSANA
Jl. Raya Banjarangsana No. 2006 Kode Pos: 46263

Lampiran : Permohonan Izin Hak Akses

Pemanfaatan Data Kependudukan
Surat Nomor : 470/ 375 - Des
Tanggal : 06 Juni 2022

1. Nama Pengguna
Desa Sukakerta Kecamatan Panumbangan Kabupaten Ciamis
2. Tujuan Pemanfaatan Data Kependudukan yang akan diakses
Verifikasi dan validasi layanan administrasi berupa layanan surat
pengantar, surat rekomendasi dan surat keterangan.
3. Elemen Data Kependudukan
a. Nomor KK ( Kartu Keluarga )
b. NIK ( Nomor Induk Kependudukan )
c. Nama Lengkap
d. Jenis Kelamin
e. Tempat Lahir
f. Tanggal/Bulan/Tahun lahir
g. Agama/Kepercayaan
h. Status Perkawinan
i. Alamat lengkap
j. Pekerjaan
4. Metode Akses Data Kependudukan
contoh : Web Portal dan penggunaan Card Reader.
5. Data balikan yang akan diberikan
a. Data nomor surat layanan administrasi; dan
b. Jenis layanan administrasi
6. Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama
Perjanjian kerjasama selama 5 Tahun
7. Pernyataan untuk merahasiakan data kependudukan

KEPALA DESA SUKAKERTA

DADANG JAYUSMAN
Lampiran 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PANUMBANGAN
KEPALA DESA BANJARANGSANA
Jl. Raya Banjarangsana No. 2006 Kode Pos: 46263

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 470/376-Des

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DADANG JAYUSMAN
Jabatan : Kepala Desa
Unit Kerja : Desa Sukakerta Kecamatan Panumbangan
Alamat : Dusun Sukasari RT 03 RW 01
Desa Sukakerta Kecamatan Panumbangan

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menjaga kerahasiaan, keutuhan dan kebenaran
data serta tidak dilakukannya penyimpanan data kependudukan yang telah diakses
walaupun jangka waktu perjanjian kerjasama telah berakhir serta tidak memberikan data
kependudukan kepada pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ciami, 06 Juni 2022

KEPALA DESA SUKAKERTA

DADANG JAYUSMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANUMBANGAN
KEPALA DESA BANJARANGSANA
Jl. Raya Banjarangsana No. 2006 Kode Pos: 46263

Ciamis, 06 JUNI 2022

Nomor : 470/31/DES Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan
Lampiran :- Masyarakat dan Desa
Kabupaten Ciamis.
Hal : Permohonan Surat Rekomendasi
di -
CIAMIS

Dipermaklumkan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Kepala Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ciamis Nomor 470/ 627/
Disdukcapil/2021 tanggal 13 Agustus 2021 Hal Penawaran Kerjasama
Pemanfaatan Data Kependudukan, dan dengan memperhatikan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 102 tahun 2019 tentang Pemberian Hak
Akses dan Pemanfaatan Data Kependudukan serta Peraturan Bupati Ciamis
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak
Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di Kabupaten Ciamis.
Sehubungan hal tersebut, sebagaimana diamanatkan dalam Paraturan
Menteri Dalam Negeri dimaksud, salah satu persyaratan untuk mengakses
Data Kependudukan diperlukan Surat Rekomendasi dari Dinas Pembina.
Untuk itu dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat di
wilayah kami, mohon kiranya dapat diterbitkan Surat Rekomendasi sehingga
kami dapat melaksanakan Kerjasama Pemanfaatan Data Kependudukan
melalui Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ciamis.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima
kasih.

KEPALA DESA BANJARANGSANA

MOMON SAHMANRIYADI S.Pd