PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN MARGA PUNDUH

DESA KAMPUNG BARU
Sekretariat : Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Kecamatan Marga Punduh - Kode Pos 35451

SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

Nomor : 470 /001 / VII.08.09 /XIII/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kampung Baru Kecamatan Marga Punduh Kabupaten
Pesawaran, Menerangkan Bahwa :

Nama : WAHYUDIN SAPUTRA

No KTP/NIK : 1809062712950001
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru, 27-12-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kampung Baru Induk RT/RW 001/002 Desa Kampung Baru
Kecamatan Marga punduh Kabupaten Pesawaran

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk di Desa Kampung Baru, Kecamatan Marga Punduh,
Kabupaten Pesawaran menerangkan bahwa telah mengalami kebakaran dan benar rumah yang di
tempati bersangkutan ikut terbakar termasuk surat-surat berharga dan ditaksir kerugian
mencapai Rp 150.000.000 (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) pada waktu :
Hari : Sabtu
Tanggal : 06-Agustus-2022
Jam : 15:00 WIB
Alamat : Dusun Kampung Baru Induk RT/RW 001/002 Desa Kampung Baru
Kecamatan Marga Punduh Kabupaten pesawran
Demikian surat Keterangan Kebakaran ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : DESA KAMPUNG BARU

PADA TANGGAL : 06 Agustus 2022
Kepala Desa Kampung Baru

ALKAUSAR S,E
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN MARGA PUNDUH
DESA KAMPUNG BARU
Sekretariat : Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Kecamatan Marga Punduh - Kode Pos 35451

SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kampung Baru Kecamtan Marga Punduh
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : WAHYUDIN SAPUTRA
Nik : 1809062712950001
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru, 27-12-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
KewargaNegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kampung Baru Induk RT/RW 001/002 Desa Kampung Baru
Kecamatan Marga punduh Kabupaten Pesawaran

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk di Desa Kampung Baru Kecamatan Marga Punduh Kabupaten
Pesawaran, bahwa pada Hari Sabtu Tanggal 06-Agustus-2022 Pukul 15;00 WIB telah terjadi kebakaran dan
benar rumah yang ditempati bersangkutan ikut terbakar termasuk surat-surat berharga anatara lain :
1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ..............................................................................................................

Demikian Surat Keterangan Kebakaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kampung Baru, 08 Agustus 2022

KEPALA DESA KAMPUNG BARU

ALKAUSAR S,E
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN MARGA PUNDUH
DESA KAMPUNG BARU
Sekretariat : Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Kecamatan Marga Punduh - Kode Pos 35451

Nomor : 470 /001 / VII.08.09 /XIII/ 2022 Kampung Baru

Lampiran :- Kepada
Prihal : Laporan Bencana kebakaran Yth. Camat Marga Punduh
Di Tempat

Dengan ini menyampaikan laporan bahwa pada hari ini Sabtu, 6 Agustus 2022 Pukul 15:00 WIB
telah terjadi bencana alam Kebakaran rumah . Kebakaran tersebut menimpa saudara :
Nama : WAHYUDIN SAPUTRA

Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru, 27-12-1995

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kampung Baru Induk RT/RW 001/002 Desa Kampung Baru

Kecamatan Marga punduh Kabupaten Pesawaran

Adapun penyebab terjadi Kebakaran adalah Tungku Pembubutan Ayam Potong.

Kerugian yang timbul akibat kebakaran tersebut di taksir sebesar Rp 150.000.000 (Seratus Lima Puluh Juta
Rupiah).

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat ditindak lanjuti

Kampung Baru, 6 Agustus 2022

Kepala Desa Kampung Baru

ALKAUSAR S,E