Jl. Mahkota Dewa Dusun Maja Induk, Desa Maja, Kec. Marga Punduh, Kab.

Pesawaran 35453
Email : panwaslukecamatanmargapunduh@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PKD
NOMOR : /K.LA-07.03/PM.00.12/II /2023

I.
DATA PENGAWAS

a. Tahapan yang diawasi : Pemutakhiran Data dan Penyususnan Daftar

Pemilih Dalam Pemilu 2024

b. Nama Pelaksana Tugas : Hermanto

Pengawasan

c. Jabatan : PKD Desa Kampung Baru

d. Nomor Surat Perintah : /K.LA-07.03/PM.00.12/II/2023

Tugas

e. Alamat/Domisili : Desa Kampung Baru, Kecamatan Marga

Punduh

Kabupaten Pesawaran

II.
KEGIATAN PENGAWASAN

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Investigasi Pantarlih dan PPS

c. Sasaran : PPS, Seketariat PPS dan Pantarlih

d. Waktu dan Tempat : 16:34 WIB, Desa Kampung Baru Kec. Marga
Punduh

III.
URAIAN HASIL PENGAWASAN :

Pada Hari ini, Senin 27 Februari 2023 Sekira Pukul 16:34 WIB, Saya PKD Desa
Kampung Baru Telah Melakukan Investigasi Langsung Kepada PPS, Anggota
Pantarlih TPS 004 (Yusendi) dan salah satu warga desa Kampung Baru a/n Ibu Mas
 Rohayati Terkait Laporan Stiker di SILANG BESAR.

Dari hasil investigasi Bersama PPS, Pantarlih dan Anggota Keluarga yang terkait,
Bahwa stiker yang di silang besar itu bukan di lakukan oleh petugas Pantarlih,
Karna Pihak Keluarga yang berkaitan mengaku saat penempelan stiker oleh
Pantarlih tidak ada Tanda Silang Besar di stiker.

Dan PPS dan Pantarlih Mengambil Tindakan Mengganti Stiker yang rusak tersebut.

IV.
INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa

a. Peristiwa : Stiker COKLIT di silang besar/Rusak

b. Tempat Kejadian : Desa Kampung Baru TPS 004

c. Waktu Kejadian : 16:34 WIB

d. Nama Pelaku : Yusendi (Pantarlih TPS 004)

e. Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Desa Kampung

Baru RT/RW 001/001

2. Saksi-Saksi

a. Nama : SUTOYO

Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Desa Kampung

Baru RT/RW 001/001

b. Nama : MAS ROHAYATI

Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Desa Kampung

Baru RT/RW 001/001

3. Alat Bukti:

a. Handphone

b. ………………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………………..

4. Barang Bukti:

a. Stiker tersilang Yang Masih Tertempel Saat PKD Desa Kampung Baru
melakukan investigasi di TKP

b. ……………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………
 5. Uraian Dugaan Pelanggaran:

Ditemukan Stiker yang tersilang Besar di rumah warga a/n MAS ROHAYATI Dusun
Kampung Baru Induk, Desa Kampung Baru RT/RW 001/001 TPS 004

6. Fakta dan Keterangan

Warga Yang Berkaitan menuturkan bahwa sanya saat pantarlih TPS 004 Desa
Kampung Baru , Stiker tidak dalam keadaan tersilang besar/RUSAK

7. Analisa

Di duga Stiker COKLIT tersebut di coret oleh anak-anak dan tidak ada unsur
kesengajaan

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa

a. Peristiwa : ……………………………………………………………………

b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………………

c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………………………

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………………………

b. Identitas objek Sengketa : ……………………………………………………………………

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………………………………

d. Kerugian langsung : ……………………………………………………………………

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Marga Punduh, 27 Februari 2023

HERMANTO

BUKTI DOKUMENTASI