PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN SRAGI
DESA MANDALASARI
Alamat : Jl. Melati Raya No. 27 Desa Mandalasari Lampung Selatan
Kodepos 35597
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
No. 232/KPOT/M/323/1/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mandalasari Kecamatan Sragi
Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung, menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Pendidikan
Alamat
Jenis Kelamin
No. KTP
No. KK
Pekerjaan

: SAIFUL AJI MUSTOFA

: Lampung Selatan, 03 Maret 1998
: Islam
: D4 POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG
: Jl. Melati raya No. 27 Desa Mandalasari,
Kec. Sragi Kab. Lampung Selatan
: Laki-laki
: 12123749058480001
: 3747920387439
: Mahasiswa

Nama tersebut adalah benar putra dari:

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Jenis Kelamin
Pekerjaan

: SUGIO MUSTOFA
: Magelang, 23 Juni 1958
: Islam
: Jl. Melati raya No. 27 Desa Mandalasari,
Kec. Sragi Kab. Lampung Selatan
: Laki-laki
: Buruh Tani

Adalah warga kami yang dari sisi penghasilan tergolong ke dalam keluarga prasejahtera.
Dari pengamatan kami, penghasilan rata-rata dari keluarga tersebut adalah Rp.
500.000,- (lima ratus ribu rupiah) per bulan dengan jumlah tanggungan sebayak 8 anak.
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
pengajuan beasiswa Bidik Misi di Politeknik Negeri Lampung.
Demikian surat ini kami buat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lampung Selatan, 2 Juni 2014

Kepala Desa,

H. SUGIYANTO, SH.