Surat Ket Nikah, Usaha, Kematian Ahli Waris DLL

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
KECAMATAN LABUHANHAJI BARAT

GAMPONG IKU LHUENG
Jalan Darussalam Nomor………….KodePos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor :36/2010/12 / 01/2013
Keuchik Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :T.SURYA
Bin :T.Amir Syarifuddin
Tempat/TanggalLahir :Iku Lhueng, 01-07-1968
Agama :Islam
Pekerjaan :-
Alamat :Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat
Kabupaten Aceh Selatan
Benar yang tersebut diata spenduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat dan Benar Ianya
telah menikah Sah dengan seorang Wanita :
Nama : ELLY MARYAM

Binti : ( Alm )M.Adam
Tempat/TanggalLahir : Iku Lhueng, 03-02-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat
- Dengan Wali Nikah : (Alm) M.Adam (Ayah Kandung)
- Yang Menikahkan : (Alm) M.Adam (Ayah Kandung)
- Dan Dua orang saksi: 1.Tgk.Baharuddin (Alm)
2.Tgk.Hasan.K
Dengan Mas Kawin 2 (dua) mayam emas.
Atas Akad nikah yang Namanya tersebut diatas Benar diketahui Berlangsung pada Tahun-1997 diGampong
Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat.
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapa dipergunakan seperlunya.
Iku Lhueng, 12 Juni 2013
Mengetahui;
An. Keuchik Gampong Iku Lhueng
KAMARUZZAMAN
GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 35 /2010/12/01/2013
menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD.BN
Tempat/Tanggal Lahir : Suak Lamatan, 25-10-1970
NIK : 1101152510700001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Iku lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat

Yang nama tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat
Kabupaten Aceh Selatan dan benar ianya memiliki usaha Gelendong milik sendiri di Kecamatan Sawang
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Iku Lhueng,12 Juni 2013
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor :21/2010/12/01/2011
menerangkan bahwa :
Nama : HELLA NOVIATI
Tempat /Tanggal Lahir : Iku Lhueng,17 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswi yang tersebut nama diatas adalah benar orang tua nya berasal dari Kecamatan Manggeng.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
persyaratan penerimaan siswa baru di SMA Neg I Manggeng.
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor :22/2010/12/01/2011
menerangkan bahwa :
Nama : RAHMI WAHYUDA
Tempat /Tanggal Lahir : Blang Baru,22 Desember 1996
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji
Barat
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor :23/2010/12/01/2011
menerangkan bahwa :
Nama : KHAIRIYATI
Tempat /Tanggal Lahir : Iku lhueng,30 Mai 1996
Barat
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor :24/2010/12/01/2011
menerangkan bahwa :
Nama : RIZKUL RAHMI
Tempat /Tanggal Lahir : Iku lhung,20 Maret 1996
Alamat : Gampong Iku Lhung Kecamatan Labuhanhaji
Barat
Siswa yang tersebut nama diatas adalah benar orang tua nya berasal dari Kecamatan Manggeng.
Iku Lhung,21 Juni 2011
Keuchik ;
Gampong Iku Lhung
SALAHUDDIN
GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 25/2010/12/01/2011
menerangkan bahwa :
1. Nama : YUSMALA DEWI

Tempat /Tanggal Lahir : Blang Baru,02-03-1979
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan
Labuhananhaji Barat
(Ketua Kelompok)
2. Nama : MARDIANI
Tempat/Tanggal Lahir : Alue Trienggadeng,26-08-1975
Barat
(Bendahara Kelompok)
Yang namanya tersebut diatas benar mereka adalah Pengurus Kelompok SPP PNPM-MP-BKPG
“SEMANGAT WANITA” Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat,dan mereka bermaksut
untuk membuka Buku Rekening di Bank BRI Unit Labuhanhaji Barat.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
Nomor : 28/2010/12/01/2011
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Usulan Kegiatan
Kepada Yth
Ketua Forum MAD/BKAD
Di-
TEMPAT
Assalamu’alaikum warahmatullahi Wabarakatuh
Dengan Hormat.
Bersama ini kami usulkan berkas Usulan Kegiatan Simpan Pinjam Perempuan (SPP) atas nama Kelompok
“WANITA USAH” dari Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan
.Sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan dalam Musyawarah Antar Desa Prioritas
Usulan (MAD Preoritas Usulan) dari Program PNPM Mandiri Pedesaan Tahun Anggaran 2011.Untuk itu
turut kami lampirkan 1(satu) berkas Usulan Kegiatan sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Pengantar ini kami sampaikan kepada Bapak,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN IZIN

Nomor : 29/2010/12/01/2011
menerangkan bahwa :
Nama : M.Yahya
Tempat/Tanggal Lahir : Suak Lokan,03-04-1962
Jenis Kelamin : Laki-lakin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamtan Labuhanhaji Barat
Yang Nama tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Iku lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat dan
menurut ketentuan-ketentuan yang berlaku di Gampong Iku Lhueng maka yang bersangkutan telah
mendapat Izin untuk menjual BBM di tempat usaha yang tersebut nama diatas.
Dan apabila suatu waktu yang bersangkutan melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
akan dicabut izin tersebut.
Demikianlah Surat Keterangan Izin ini Diperbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Iku Lhueng,09-07-2011
Keuchik;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 20/2010/12/01/2013
menerangkan bahwa :
Nama : SULAIMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Rot Teungoh,04-05-1986
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang Hasil Bumi
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji
Barat,dan ianya sehari-hari berproesi sebagai Pedagang hasil bumi.
Demikianlah Surat Keterangan ini Kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Iku lhueng, 20 Maret 2013
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
GAMPONG PANTE GEULIMA
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN NIKAH

No : /2011/12/01/2016
Keuchik Gampong Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Usman (Alm)
Bin : Idris (Alm)
Tempat/TanggalLahir : Pante Geulima, 01-07-1940
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : -
Benar yang tersebut diatas penduduk Gampong Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji Barat dan Benar
Ianya telah menikah Sah dengan seorang Wanita :
Nama : Raliah (Alm)

Binti : Tgk.Badai (Alm)
Tempat/TanggalLahir : Pante Geulima,01-07-1945
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : -
- Dengan Wali Nikah : Alm. Tgk. BAdai (Ayah Kandung)

- Yang Menikahkan : Alm. Tgk.Badai(Ayah Kandung)
- Dan Dua orang saksi : 1.Tgk. Abu Dasyah (Alm)
2.Tgk.Kamaruddin (Alm)
Atas Akad nikah yang Namanya tersebut diatas Benar diketahui Berlangsung pada tahun 1960 di Gampong
Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji Barat.
Demikianlah suratketerangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pante Geulima, 10 Mai 2016
Mengetahui;
An.Keuchik Pante Geulima
ALI AMRAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN PEMILIK TERNAK

Nomor :57/2010/12/01/2011
menerangkan :
Nama : M.NASIR
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Yang namanya tersebut diatas adalah penduduk gampong Iku Lhueng dan benar yang bersangkutan pemilik
seekor ternak kerbau untuk dipotong hari meugang dengan ciri-ciri sebagai berikut :
Umur : 4 tahun
Kelamin : Jantan
Warna kulit : Hitam
Tanduk : Angkop
Ekor : Panjang
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Iku Lhueng,3 November 2011
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN PEMILIK TERNAK
Nomor :58/2010/12/01/2011
menerangkan :
Nama : M.YUSUF
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Yang namanya tersebut diatas adalah penduduk gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat dan
benar yang bersangkutan pemilik seekor ternak kerbau untuk dipotong hari meugang dengan ciri-ciri sebagai
berikut :
Umur : 3 tahun
Kelamin : Jantan
Warna kulit : Hitam
Tanduk : Capang
Ekor : Panjang
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Iku Lhueng,3 November 2011
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
Nomor : 39/2010/12/01/2011
Keuchik Gampong Iku Lhueng kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : HALIMAH.HS
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhueng,12-03-1969
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Menjahit
Barat,dan ianya berproesi sebagai Penjahit (Bordir).
seperlunya.
Iku lhueng,22 November 2011
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 21/2010/12/01/2013
menerangkan bahwa :
Nama : NURLAILI.B
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhueng, 03-02-1968
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Menjahit/Dagang Keliling
Barat,dan ianya berproesi sebagai Penjahit (Bordir) dan Dagang Keliling.
seperlunya.
Iku Lhueng, 21 Maret 2013
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : 49/2010/12/01/2011
menerangkan bahwa :
Nama : ( Almarhum ) Ali Jakfar

Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhueng,01-02-1965
Agama : Islam
Alamat : -
Yang tersebut nama diatas benar ianya Wali Kandung dari :
Nama : Asmadi
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhueng,12 Desember 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Seuneubok Pusaka Kecamatan Truemon
Timur Kabupaten Aceh Selatan.
Berhubung Buku Akta Nikah dari Almarhum Ali Jakfar telah hilang maka Surat Keterangan ini sebagai
bahan Pegangan sementara untuk pengurusan Akta kelahiran selanjutnya.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Iku Lhueng,27 Desember 2011
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG PANTON PAWOH

Nomor : 169 / 2013 / 15 / 01 / 2014
Keuchik Gampong Panton PawohKecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SAFRIZAL. M
Tempat/Tanggal Lahir : Panton Pawoh, 01-07-1973
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Gampong Panton Pawoh Kecamatan Labuhanhaji Barat
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Panton Pawoh Kecamatan Labuhanhaji
Barat,dan ianya berproesi sebagai Pedagang JualbelihasilBumi.
seperlunya.
Panton Pawoh, 04 November 2014
Keuchik
Gampong Panton Pawoh
AHMAD ILYAS, B.Sc

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 15/2010/12/01/2012
menerangkan bahwa :
Nama : M.YAHYA
Tempat/Tanggal Lahir : Suak Lokan,03-04-1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamtan Labuhanhaji Barat
Yang Nama tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Iku lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat dan
dan Ianya sehari-hari Berpropesi sebagai Pedagang Kelontong dan juga Pedagang Ikan keliling.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Gampong Iku Lhueng

Pada Tanggal : 29 Juli 2012
Keuchik;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT IZIN PELIPUTAN

Nomor : 26/2010/12/01/2012
menerangkan bahwa :
Nama : YULANDANI
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Jabatan : Ketua Tim
Alamat : Tapak Tuan
Dengan ini menerangkan bahwa yang nama tersebut diatas dan dengan dua orang Anggota ingin meliputi
Acara Adat Istiadat Khususnya Adat Aceh Selatan yang bertempat di rumah Saudara M.JOHAN yang
sedang melaksanakan Acara Resepsi Khitanah dan mengadakan acara Tarian Rapai Geleng, adapun tujuan
dari peliputan acara tersebut adalah bertujuan untuk memajukan Kebudayaan Aceh Selatan dan Pariwisata.
Maka demi kelancaran peliputan acara tersebut, kami selaku pemangku Adat Gampong Iku Lhueng
Memberi IZIN Kepada Komunitas BASELOW BROADCASTER COMUNITY ( Bagian Peliputan Film
Dokumenter ).
Demikian Surat Izin ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Iku Lhueng, 08 September 2012
Kepala Dusun Pemilik Acara
ISMAIL.TM.JOHAN
An.Ketua Pemuda Peliput Acara
DEDI SAPUTRA YULANDANI
Mengetahui ;
An. Keuchik Gampong
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 016 /2010/12/01/2013
menerangkan bahwa :
Nama : ZIKRI ALFATUN AZRIL

Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat,
Jamkesmas yang tersebut nama diatas telah hilang.
seperlunya.
Iku lhueng,07 Maret 2013
An. Keuchik
Sekretaris
Gampong Iku Lhueng
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 07 /2010/12/01/2013
menerangkan bahwa :
1. Nama : AGUSTINA
Tempat/Tanggal Lahir : Beureunun, 19-08-1979
Agama : Islam
Barat
2. Nama : SAFIRA
Agama : Islam
Barat
seperlunya.
Iku lhueng, 22 Januari 2013
An.Keuchik
Gampong Iku Lhueng
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 15 /2010/12/01/2013
menerangkan bahwa :
1. Kepala Keluarga
Nama : TGK.ZAINI
Tempat/Tanggal Lahir : Geulanggang batee, 02-11-1942
Agama : Islam
2. Anak
Nama : RINAWATI
Agama : Islam
3. Anak
Nama : MUHAMMAD RIKI
Jenis Kelamin : Permpuan
Agama : Islam
seperlunya.
Iku lhueng,07Februari 2013
An.Keuchik
Gampong Iku Lhueng
KAMARUZZAMAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUPARDI.B
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Benar yang bahwasanya saya ada meminjam sebuah AKTA tanah sawah atas nama milik saudara
MUKHDAR.B DAN SANDRA MUFADEWIuntuk sebagai bahan angunan di Bank.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan sebagai bahan pegangan bilamana
perlu.
Iku Lhueng, 17 Februari 2013

Yang Meminjamkan Saya Yang Meminjam
MUKHDAR.BSANDRA MUFADEWI SUPARDI.B

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 32/2010/12/01/2013
menerangkan bahwa :
Nama : IRMAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lheung, 07-06-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Yang tersebut nama diatas adalah benar anak kandung dari :
Nama : SAPARUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhung, 02-01-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Nelayan
Yang kehidupan sosial ekonominya Tidak mampu dengan penghasil rata-rata perbulan Rp 750.000,- (tujuh
ratus lima puluh ribu rupiah), dengan tanggungan 5 (lima) orang.
Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk pengurusan Bea Siswa di
Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banda Aceh dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Iku Lhueng,30April 2013
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
= SALAHUDDIN =

Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : / /12/01/2013
menerangkan bahwa :
Nama : SARDI ANTONI

Tempat/Tanggal Lahir : Pante Geulima, 05-04-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIS : 9971148839
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji
Barat
Yang tersebut nama diatas adalah benar anak Kandung dari :
Nama : TARMIZI
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Baru, 10-04-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Barat
Yang kehidupan sosial ekonominya Tidak mampu dengan penghasil rata-rata perbulan Rp 700.000,- (tujuh
ratus ribu rupiah).
Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Pante Geulima, 02 April 2013
Keuchik ;
Gampong Pante Geulima
= TARMIZI IBRAHIM =
SURAT KETERANGAN CERAI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUSTI
Agama : Islam
Dengan sungguh-sungguh dan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun juga yang bahwasanya Benar saya
telah menceraikan Istri saya :
Nama : NOPA SUSILAWATI

Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Blang Baru Kecamatan Labuhanhaji Barat
Pada malam Minggu, jam 20.00 Wib (jam sembilan malam),Dengan Talaq 3 (tiga), di hadapan saksi –
saksi ;
1. Aidil (...............................) 2. Saiful (.......................................)
Demikian Surat Keterangan Cerai ini saya buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai Rp 6000,- (enam
ribu) sebagai bukti yang sah dan untuk dapat dipergunakan bilamana perlu.
Iku Lhueng, 03 April 2013
TTD
= AGUSTI =
Mengetahui ;
Wali
M.NASIR

GAMPONG KUTA IBOH
SURAT KETERANGAN
Nomor : / /15/01/2014
Keuchik Gampong Kuta Iboh Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : NASRUL
Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Iboh, 07-10-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Kuta Iboh Kecamatan Labuhanhaji Barat
Benar ianya Penduduk Gampong Kuta Iboh dan Benar ianya pernah menikah di Malaysia pada tahun 2009
dengan seorang perempuan yang bernama PARIDA asal dari Jawa Timur dan tidak tercatat di KUA
setempat dan yang bersangkutan telah bercerai.
Dan Sekarang telah menikah secara resmi ( tercatat di KUA ).Photo Copy Buku Nikah terlampir.
Demikian surat keterangan ini di keluarkan dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan seperlunya.
Gampong Kuta Iboh, 13 Januari 2014
An.Keuchik Gampong
Sekretaris
= AZWAR=
Nip. 19611124 200906 1 002

GAMPONG KUTA IBOH
SURAT KETERANGA AHLI WARIS
Nomor : 114 / 2004 /15/01/2014
Keuchik Gampong Kuta Iboh Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan sesungguhnya bahwa :
Nama : M.NASIR
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Gampong Babah Krueng Kecamatan Beutong
Kabupaten Nagan Raya.
Benar yang namanya tersebut diatas adalah ahli waris dari Almarhumah Aloh penduduk Gampong Kuta
Iboh yang meninggal pada tahu 2000.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan sebagai bahan seperlunya, dan apabila
keterangan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Kuta Iboh, 30 Mei 2014
Disaksikan dan dibenarkan oleh

Ahli Waris Keuchik Gampong Kuta Iboh
M.NASIR TARMIZI.T
Mengetahui ;
CAMAT LABUHANHAJI BARAT
ARMIS UMAR, SE
Pembina/Nip 19580111 198607 1 001
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH

PANTON PAWOH
KECAMATAN LABUHANHAJI BARATKABUPATEN ACEH SELATAN
Nomor : /PCM/PP/VI/2014
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi
Kepada Yth
Dekan Fakultas Tarbiyah Universitas Muhammadiyah
di –
Blang Pidie
Pimpinan Cabang Muhammadiyah Panton Pawoh Kecamatan Labuhanhaji Barat

Kabupaten Aceh Selatan Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RAHMI WAHYUDA
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Baru, 22 Desember 1996
Pekerjaan : Eks Siswa
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhai Barat
Benar yang nama tersebut diatas adalah warga Cabang Muhammadiyah Panton
Pawoh Kecamatan Labuhanhaji Barat menurut pengamatan kami ianya berbudi
Pekerti yang baik sesuai dengan tuntutan Fakultas Tarbiyah Unmuha.
Demikianlah Rekomendasi ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan seperlunya.
Wassalam
Pimpinan Cabang Muhammadiyah

Panton Pawoh Kec. L.Haji Barat
SUDIRMAN BASRI
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH

PANTON PAWOH
KECAMATAN LABUHANHAJI BARATKABUPATEN ACEH SELATAN
Nomor : /PCM/PP/VI/2014
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi
Kepada Yth
Dekan Fakultas Tarbiyah Universitas Muhammadiyah
di –
Blang Pidie
Pimpinan Cabang Muhammadiyah Panton Pawoh Kecamatan Labuhanhaji Barat

Kabupaten Aceh Selatan Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SARLIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhueng, 23 Maret 1993
Pekerjaan : Eks Siswa
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhai Barat
Benar yang nama tersebut diatas adalah warga Cabang Muhammadiyah Panton
Pawoh Kecamatan Labuhanhaji Barat menurut pengamatan kami ianya berbudi
Pekerti yang baik sesuai dengan tuntutan Fakultas Tarbiyah Unmuha.
Demikianlah Rekomendasi ini kami perbuat semoga dapat dipergunakan seperlunya.
Wassalam
Pimpinan Cabang Muhammadiyah

Panton Pawoh Kec. L.Haji Barat
SUDIRMAN BASRI

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 58 /2010/15/01/2014
menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD.BN
Tempat/Tanggal Lahir : Suak Lamatan, 25-10-1970
NIK : 1101152510700001
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kabupaten Aceh Selatan dan benar ianya sebagai pengelola Hand Traktor .
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk keperluan pembelian BBM Solar dan
dipergunakan seperlunya.
Iku Lhueng, 31 Agustus 2014
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Mengetahui ;
Muspika Labuhanhaji Barat
Kapolsek An.Camat Labuhanhaji Barat Danramil

Labuhanhaji Barat Sekcam Labuhanhaji Barat
IRWANSYAH T.MUHAMMAD NASRIZAL, S.STP E M R I.S. SRG

Ipda / NRP 77100234 Nip 19850705 200412 1 002 Kapten Inf / NRP 567571

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 59 /2010/15/01/2014
menerangkan bahwa :
Nama : BAHAGIA ALI
NIK : 1101150708660002
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kabupaten Aceh Selatan dan benar ianya sebagai pengelola Hand Traktor .
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk keperluan pembelian BBM Solar
bersubsidi , dan dipergunakan seperlunya.
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Mengetahui ;
Muspika Labuhanhaji Barat
Kapolsek An.Camat Labuhanhaji Barat Danramil

Labuhanhaji Barat Sekcam Labuhanhaji Barat
IRWANSYAH T.MUHAMMAD NASRIZAL, S.STP E M R I.S. SRG

Ipda / NRP 77100234 Nip 19850705 200412 1 002 Kapten Inf / NRP 567571

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 82 /2010/15/01/2014
menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD UNDRI
Umur : 10 Tahun
Agama : Islam
Benar yang namatersebutdiatastelahmeninggalDuniapadatanggal 28 November 2014.
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk keperluan pembelian BBM Solar dan
dipergunakan seperlunya.
Iku Lhueng, 05 Desember 2014
An.Keuchik ;
Sekdes
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 12/2010/12/01/2015
menerangkan bahwa :
Nama : ASMADI.D
Agama : Islam
Yang nama tersebut diatas benar Penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat yang
kehidupan sosial ekonominya benar-benar keluarga Tidak mampu.
Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
An.Keuchik
Gampong Iku Lhueng
Mengetahui ;
Camat Labuhanhaji Barat KAMARUZZAMAN
ARMIS UMAR, SE
Pembina/Nip 19580111 198607 1 001

Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : /2011/15/01/2015
menerangkan bahwa :
Nama : JAMALUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Peulokan, 08 Februari 1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Barat Kabupaten Aceh Selatan
Adalah benar orang Tua/Wali dari : :
Nama : KHAIRI YANTI
NISN : 9980981646
Tempat/Tanggal Lahir : Pante Geulima, 04 Agustus 1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswi
Barat Aceh Selatan
Benar yang tersebut nama diatas adalah penduduk Gampong Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji Barat
Kabupaten Aceh Selatan, sepengetahuan kami benar yang bersangkutan yang kehidupan ekonominya
tergolong keluarga Tidak Mampu/.Miskin.
Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan BANTUAN
BEASISWA TIDAK MAMPU.
Dikeluarkan di : Gampong Pante Geulima

Pada Tanggal : 07 Maret 2015
Pj.Keuchik
Gampong Pante Geulima
Mengetahui SURYA USRA

ARMIS UMAR, SE
Pembina/Nip 19580111 198607 1001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 18/2010/15/01/2015
menerangkan bahwa :
Nama : NASRUL
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lheung,
Agama : Islam
Yang nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat, dan
menurut pantauan kami yang bersangkutan ianya Berkelakuan Baik, dan tidak terlibat dengan kegiatan
Kriminal dan Narkobadan juga hal-hal yang melanggar hukum yang berlaku.
Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk keperluan pengurusan SKCK
selanjutnya di Polsek Labuhanhaji Barat..
Iku Lhueng,23 Maret 2014
An.Keuchik
Gampong Iku Lhueng
KAMARUZZAMAN

Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : /2013/15/01/2015
Keuchik Gampong Panton Pawoh Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : JAKFAR
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Panton Pawoh Kecamatan Labuhanhaji
Barat
Yang nama tersebut diatas benar Penduduk Gampong Panton Pawoh Kecamatan Labuhanhaji Barat yang
kehidupan sosial ekonominya benar-benar keluarga Tidak Mampu.
Panton Pawoh, 26 Maret 2015
An.Keuchik
Gampong Panton Pawoh
SEKDES
JUNAIDI

GAMPONG BLANG BARU
Jalan Syech.H.M Wali Nomor………….KodePos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : /2006/15/01/2015
Keuchik Gampong Blang Baru Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SULAIMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Baru , 01-07-1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Blang Baru Kecamatan Labuhanhaji Barat
Yang nama tersebut diatas benar Penduduk Gampong Blang Baru Kecamatan Labuhanhaji Barat yang
kehidupan sosial ekonominya benar-benar keluarga Tidak Mampu.
Blang Baru, 26 Maret 2015
.Keuchik
Gampong Blang Baru
ISMAIL ALI

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor :10/2010/15/ 01/2016
menerangkanbahwa :
Nama : TGK.HASAN.K (Alm)
Bin : (Alm) JEJEK
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Benar yang tersebut diatas penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat dan Benar Ia nya
telah menikah Sah dengan seorang Wanita :
Nama : RAMANI
Binti : ( Alm ) NYAK ADAM
Agama : Islam
- Dengan Wali Nikah : (Alm) Nayak Adam (Ayah Kandung)
- Yang Menikahkan : (Alm) Nyak Adam (Ayah Kandung)
- Dan Dua orang saksi : 1.Tgk.Baharuddin (Alm)
2.Tgk.Hasan.K
Atas Akad nikah yang Namanya tersebut diatas Benar diketahui Berlangsung pada Tahun-1970 di Gampong
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui;
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 16/2010/15/01/2016
menerangkan bahwa :
Nama : ERNA YULI FITRA.A.Ma

Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Barat,dan ianya juga memiliki Usaha sehari-hari adalah jual beli hasil bumi.
seperlunya.
Iku lhueng, 22 April 2016
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 35/2010/15/01/2016
menerangkan bahwa :
Nama : RUDIANTO
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Nama : SAMSINAR
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga / Buruh Tani
Yang kehidupan sosial ekonominya Tidak mampu, dengan penghasil rata-rata perbulan Rp 500.000,- (Lima
ratus lima puluh ribu rupiah), dengan tanggungan 2 (Dua) orang.
Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Iku Lhueng, 17 Mai 2016
Keuchik ;
Gampong Iku Lhueng
= SALAHUDDIN =

Jalan Darussalam Nomor………….Kode Pos 23757

Nomor : /2011/15/01/2016
menerangkan bahwa :
Nama : ASNA WATI

Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji Barat
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji
Barat,dan benar ianya juga memiliki Usaha Dagang Kelontong yang dimulai sejak tahun 2009.
seperlunya.
Pante Geulima, 25 Agustus 2016
Pj. Keuchik
Pante Geulima
S U R I A, SP
Nip. 19630101 198510 1 002

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 77/2010/15/ 01/2016
menerangkanbahwa :
Nama : FERA YANTI
Binti : PONIRIN
Tempat/Tanggal/Lahir : Blang Luah, 02-04-1995
Agama : Islam
Benar yang tersebut diatas adalah penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat dan Benar
Ia nya telah menikah Sah dengan seorang Laki-laki :
Nama : BANG BANG ALI HERMANTO

Bin : ARSYAD
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Gunong Cut Kecamatan Darul Makmur
Kabupaten Nagan Raya
- Dengan Wali Nikah : PONIRIN (Ayah Kandung)
- Yang Menikahkan : PONIRIN (Ayah Kandung)
- Dan Dua orang saksi : 1. Tgk.Kamaruddin
2. Tgk.Umar Jamin
Dengan Mas Kawin 5 (lima) mayam emas.
Atas Akad nikah yang Namanya tersebut diatas Benar dilaksanakan ulang pada Tanggal 25 Juni 2015 di di
Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat.
Iku Lhueng, 04 Oktober 2016
Mengetahui;
An. Keuchik Iku Lhueng
sekdes
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG

Nomor : 79 /2010/15/01/2016
menerangkan bahwa :
Nama : SUARDI
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhueng 01-02-1972
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Barat,dan benar ianya juga memiliki Usaha Dagang Kelontong yang dimulai sejak tahun 2000.
seperlunya.
Keuchik
Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN NIKAH

No : 06 /2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : SAIMAH
Binti : Syahidin (Alm)
Agama : Islam
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kec. Labuhanhaji Barat
Benar yang tersebut diatas penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat dan Benar Ianya
telah menikah Sah dengan seorang Laki-Laki :
Nama : M.YUSUF (Alm)

Bin : Loji (Alm)
Tempat/TanggalLahir : Pante Geulima,01-07-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : -
- Dengan Wali Nikah : Alm. Syahidin (Ayah Kandung)

- Yang Menikahkan : Alm. Syahidin (Ayah Kandung)
- Dan Dua orang saksi : 1.Tgk. Baharuddin (Alm)
2. Tgk.Hasan.Y (Alm)
Atas Akad nikah yang Namanya tersebut diatas Benar diketahui Berlangsung pada tahun 1986 di Gampong
Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat, dengan Mahar/Maskawin 2 (dua) Mayam Emas.
Mengetahui;
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : 47 /2010/15/01/2017
menerangkan bahwa :
Nama : M. YUSUF
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Tanggal 20 Agustus 2015
seperlunya.
Keuchik
Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG

Nomor : 48 /2010/15/01/2017
menerangkan bahwa :
Nama : FITRA AIDIL

Tempat/Tanggal Lahir : Manggis Harapan, 26-04-1984
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
dan menurut pantauan kami bahwa yang bersangkutan berkelakuan baik tidak terlibat dengan Narkoba dan
hal-hal yang melanggar Melanggar Hukum yang berlaku.
seperlunya dan sebagai bahan pengurusan SKCK selanjutnya.
Keuchik
Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 49/2010/15/01/2017
menerangkan bahwa :
Nama : SURIATI
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjahit
Barat,dan benar yang bersangkutan berprofesi sebagai Penjahit/Bordir.
seperlunya.
Iku lhueng, 22 Agustus 2017
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG

Nomor : 55 /2010/15/01/2017
menerangkan bahwa :
Nama : NIAR
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Batu, 08-01-1960
NIK : 1101154801600001
Status : Kawin
Agama : Islam
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Tanggal 13 November 2016
seperlunya.
Mengetahui ;
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 75/2010/15/01/2017
menerangkan bahwa :
Nama : RUDIANTO
NIK : 1101151206880001
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Yang tersebut nama diatas benar ianya penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat,dan
benar sehari-hari yang bersangkutan berprofesi sebagai Pedagang keliling
seperlunya.
Iku lhueng, 02 November 2017
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor :76/2010/15/ 01/2017
menerangkanbahwa :
Nama :ABD. RAJAB
Bin :Abd. Rahman
Tempat/TanggalLahir :Iku Lhueng, 04-07-1957
Agama :Islam
Pekerjaan :Dagang
Alamat :Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat
Benar yang tersebut nama diatas penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat dan Benar
Ia nya telah menikah Sah dengan seorang Wanita :
Nama : NURHADISAH
Binti : Bahronsyah
Agama : Islam
- Dengan Wali Nikah : (Alm) Bahronsyah (Ayah Kandung)
- Dan Dua orang saksi : 1.Tgk.Baharuddin (Alm) 2. Tgk. Hasan. K

Atas Akad nikah yang Namanya tersebut diatas Benar diketahui Berlangsung pada Tahun-1980 di Gampong
Iku Lhueng, 12 Novemeber 2017
Mengetahui;
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 77/2010/15/01/2017
menerangkan bahwa :
Nama : HALIMAH. HS
NIK : 1101155203690001
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Yang tersebut nama diatas benar ianya penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat,dan
benar sehari-hari yang bersangkutan memiliki usaha dagang kelontong
seperlunya.
Iku lhueng, 28 November 2017

Sekretaris
KAMARUZZAMAN

Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : / /15/01/2017
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD MULIADI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja

1. Ayah :
Nama : M. SALIM. R
Tempat/Tanggal Lahir : Surya Indah, 05-10-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Hp : (0852 7790 4739)
2. Ibu :
Nama : ASNA WATI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Benar bahwa yang tersebut nama diatas adalah Keluarga yang sosial ekonominya Tidak Mampu (Miskin)
Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya
Pante Geulima, 12 Desember 2017
Keuchik Pante Geulima;
= ABU BAKAR =

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 110/2010/15/01/2017
Yang menerangkan dibawah ini :
Nama : SALAHUDDIN
NIK : 11011150205640001
Agama : Islam
Pekerjaan : Keuchik
Kabuapten Aceh Selatan
Dengan ini menerangkan yang bahwa :
Nama : EVA SATRIANI, A.Md Kep

Tempat /Tanggal Lahir : Iku Lhueng, 07 Juni 1990
Pendidikan Terakhir : D.III Keperawatan
Tamat Tahun : 2012
Benar yang namanya tersebut diatas adalah AKTIF sebagai Ketua Kader Kesehatan dalam Kegiatan
Pelaksanaan Penambahan Gizi anak sekolah Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat
Kabupaten Aceh Selatan Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2017 sampai dengan Sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Iku lhueng, 14 Desember 2017
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

Jalan Syech H.Muda Wali Al Khalidy Nomor………….KodePos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : / /15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : SUDIRMAN
NIK : 1101152303720001
Jenis kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Yang tersebut nama diatas benar ianya penduduk Gampong Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji
Barat,dan benar ianya memiliki Usaha Produksi Batako.
seperlunya.
Pante Geulima, 16 Januari 2018
An. Keuchik Pante Geulima

Sekretaris
KHALISIL MUKLIS. A.Md

Nip. 19790203 201001 1 101

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 02/2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD ALI ZAMI

Status : Belum kawin
Agama : Islam
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha perkebunan Jeruk.
seperlunya.
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

Jalan Syech H. Muda Wali Al-Khalidy Nomor………….Kode Pos 23757
Telepon ………………. Faks (0656) ………………
Nomor : / /15/01/2018 Kepada Yth.

Lamp : 1 (satu) berkas Camat Labuhanahji Barat
Perihal : Penyampaian Berita Acara di. –
Musyawarah Gampong
Tempat
1. Terlampir kami sampaikan hasil Musyawarah Aparatur Gampong, dan Tokoh Masyarakat
Gampong Pante Geulima pada hari/malam Rabu tanggal 24 Januari 2018 tentang
Ketertibaan dan Keamanan Gampong.
2. Dapat kami jelaskan bahwa Keputusan Masyarakat tersebut disepakati bagi Aparatur
Gampong yang tidak sejalan dengan Keputusan Gampong di Ganti /Diremajakan
3. Demikian untuk dapat dimaklumi, dan mohon petunjuk selanjutnya sesuai dengan
Ketentuan yang berlaku.
Keuchik Pante Geulima
ABU BAKAR

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 03/2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : MUHIBUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Alue Padee, 18-06-1981
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Dagang Sayur mayur di Pasar pagi Manggeng.
seperlunya.
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

Telepon ………………. Faks (0656) ………………

Nomor : /20 /15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : M. NAWAWI
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Barat Kabupaten Aceh Selatan ,dan Benar yang bersangkutan memiliki usaha Dagang Jual Beli Hasil Bumi
Keliling.
seperlunya.
Keuchik ;
Pante Geulima
ABU BAKAR

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 04/2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : AINON MARZIAH

Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Menjahit dan Kios Kelontong.
seperlunya.
Iku lhueng, 02 Februari 2018
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

Jalan Syech H. Muda Wali Al-Khalidy Nomor………….KodePos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : /2012/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : NEZA OVIARA

Tempat/Tanggal Lahir : Krueng Baru, 24 Oktober 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Yang nama tersebut diatas benar Penduduk Gampong Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji Barat yang
mana menurut pantauan kami benar ianya yang kehidupan sosial ekonominya benar-benar Keluarga
Tidak Mampu.
Pante Geulima, 07 Februari 2018
ABU BAKAR

Jalan Syech H. Muda Wali Al-Khalidy Nomor………….KodePos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : /2012/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : YUNISKA SUZERRA

Tempat/Tanggal Lahir : Pante Geulima, 02 Agustus 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Yang nama tersebut diatas benar Penduduk Gampong Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji Barat yang
mana menurut pantauan kami benar ianya yang kehidupan sosial ekonominya benar-benar Keluarga
Tidak Mampu.
ABU BAKAR

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656) ………………

Nomor : 10 /2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
1. Nama : ALIDAM
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
2. Nama : AHMAD UNDRI

Status :-
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Tanggal 20 Agustus 2017 dan Tanggal 10 Maret 2016
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG

Nomor : 16 /2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : NURLAILI Binti BENU ALI

Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Tanggal 10 Juni 2016
seperlunya.
Keuchik
Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 30/2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : PARIADI
Tempat/Tanggal Lahir : Panton Pawoh, 04 Juli 1983
NIK : 1101150407830001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Barat,dan Benar yang bersangkutan memiliki usaha Jual beli hasil Bumi.
seperlunya.
Iku lhueng, 13 April 2018
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 30/2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : NURAINI. B
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Menjahit (Bordir) selama 15 tahun.
seperlunya.
Iku lhueng, 07 Mai 2018
Keuchik
Gampong Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 055 /2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : M. I S A
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Nama : SALIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Iku lhung, 21-03-1995
Agama : Islam
Aceh Selatan
Benar yang tersebut nama diatas adalah penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat

Pada Tanggal : 06 Juni 2018
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Mengetahui ;
T. MUHAMMAD NASRIJAL, S.STP

Pembina/Nip 19850705 200412 1 002

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 056 /2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : SALAHUDDIN RAHMANI
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Nama : RAHMI WAYUDA
Agama : Islam
Aceh Selatan

Pada Tanggal : 06 Juni 2018
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Mengetahui ;

Pembina/Nip 19850705 200412 1 002
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : MANSURDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Bak’U, 10-08-1968
Jabatan : Ketua Tuha Peut Gampong Iku Lhueng
Dengan pikiran yang sehat, sadar dan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun juga dengan ini menyatakan
mulai dari tanggal dikeluarkan surat pernyataan ini sampai dengan seterusnya dengan ini mengundurkan diri
dari jabatan sebagai Ketua Tuha Peut Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh
Selatan.
Demikian Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya diatas kertatas bermaterai Rp. 6000,- dan sebagai
bahan seperlunya.
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
MANSURDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENGUNDURKAN DIRI
Assalamu’alaikum Wr.. Wb..
Dengan Hormat
Nama : MANSURDIN
Alamat : Jln. Darussalam, Dusun Mesjid Gampong Iku Lhueng Kecamatan

Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan.
Jabatan : Ketua Tuha Peut Gampong Iku Lhueng
menyatakan bahwa yang tersebut nama diatas benar telah mengundurkan diri sebagai Ketua Tuha Peut
Gampong Iku Lhueng mulai dari tanggal 11 Juni 2018 s/d Seterusnya dan yang bersangkutan akan telibat
sebagai Pengawas Pemilu Lapangan Pemilu Tahun 2019.
Demikian Surat Keterangan ini kami sampaikan dan untuk dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya.

Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 059 /2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : BAHAGIA ALI
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Nama : NURUL AGUSTI
Agama : Islam
Aceh Selatan

Pada Tanggal : 04 Juli 2018
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 91/2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : MUSRIZAL
Tempat/Tanggal Lahir : Meunasah Sukon, 01-12-1982
NIK : 1112070112820001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Dagang Alat-alat Rumah Tanggaa.
seperlunya.
Iku lhueng, 24 Juli 2018

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
SURAT PERCERAIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : USMAN
Umur : ± 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Tani\
Alamat : Gampong Geulanggang Batee Kecamatan Lembah Sabil Kab. ABDYA
(Pihak Pertama)
2. Nama : MARHAMAH
Umur : ± 50 Tahun
Alamat : Gampong Geulanggang Batee Kecamatan Lembah Sabil Kab. ABDYA
(Pihak Kedua)
Saya selaku Pihak Pertama (USMAN) dengan ini mengikrarkan dengan sesungguh-sungguhnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun juga :
1. Saya Pihak Pertama telah Menceraikan Istri saya (MARHAMAH) dengan Talak 3 (tiga).
2. Dan Pihak Kedua rela atas perceraian yang dimaksud dan tidak akan tuntut menuntut dikemudian
hari.
Demikian Surat Cerai ini kami tanda tangani diatas kertas bermaterai 6000,- sebagai bukti yang sah atas hal
yang dimaksud dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Geulanggang Batee, 07-08-2018
Kami yang Bercerai

Pihak Kedua Pihak Pertama
Materai Materai
-,Rp. 6000 -,Rp. 6000
MARHAMAH USMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
KEPUTUSAN MUSYAWARAH BERSAMA LEMBAGA ADAT DAN HUKUM

GAMPONG IKU LHUENG KECAMATAN LABUHANHAJI BARAT
KABUPATEN ACEH SELATAN
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Dengan mengucapkan segala Puji dan Syukur Ke Hadirat Allah SWT Serta Salawat dan Salam Kepangkuan
Baginda Rasulullah Nabi Muhammad SAW, pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh Bulan Agustus Tahun Dua ribu
delapan belas kami selaku Pemangku Lembaga Adat dan Hukum Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat
Kabupaten Aceh Selatan telah melaksanakan Musyawarah bersama Lembaga Adat dan Hukum Gampong dengan ini
mengambil suatu keputusan bersama sebagai berikut :
1. Atas Nama Lembaga Adat dan Hukum Gampong Iku Lhueng untuk sementara tidak menerima
pelaksanaan atau kegiatan Rateb Seribe di rumah-rumah warga Gampong Iku Lhueng, terkecuali
ditempat umum dengan Syarat Lembaga Adat dan Hukum Gampong Iku Lhueng bermusyawarah
kembali.
Demikian Hasil Keputusan Bersama ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Kami Yang Membuat Keputusan
Ketua Tuha Peut Keuchik Imum Chik Ketua Pemuda
RAMLI SALAHUDDIN TGK. MUSLIADI T. MAWARDI
Imum Meunasah Khatib Bilal Khadam
TGK. ISMAIL TGK. SULAIMAN TGK. HIDAYAT TGK. SARUDDIN
Kaur Kasi Kadus Kadus
HUSAINI MAWARDI BAHAGIA ALI M. IDRUS
Sekretaris Tuha Peut Anggota Tuha Peut Sekretaris Pemuda Sekretaris Gampong
ARMAN TAUFIK BEN IBRAHIM ZAINAL KAMARUZZAMAN
Keujruen Blang Seksi Olah Raga
AHMAD, BN
DEDI SAPUTRA

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 110 /2010/15/01/2017
menerangkan bahwa :
Nama : MUSRIZAL
Tempat/Tanggal Lahir : Meunasah Sukon, 01 Desember 1982
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 102/2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : SUDIRMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Krueng Alem, 01-07-1979
NIK : 1101150107790003
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha sehari-hari Dagang Sayur mayur .
seperlunya.
Iku lhueng, 18 Oktober 2018

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 124 /2010/15/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : BAHAGIA ALI

Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

KECAMATAN LEMBAH SABIL
GAMPONG GEULANGGANG BATEE
Jalan Meurah Daen No ………….Kode Pos ..........
Nomor : / /2015/2019
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi Untuk Gugatan Cerai
Kepada Yth :
Ketua Mahkamah Syari’ah Kabupaten Aceh Barat Daya
di –
Blangpidie
Dengan Hormat
Sehubungan dengan laporan saudara :
Nama Lengkap : USMAN

Tempat/Tgl. Lahir : Blang Baru, 11 Desember 1961
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Geulanggang Batee Kec. Lembah Sabil
Kebupaten Aceh Barat Daya
Adapun yang bersangkutan ingin mengajukan Cerai/Talak ke Mahkamah Syari’ah Blangpidie terhadap Istri
yang bernama :
Nama Lengkap : MARHAMAH

Umur : 50 Tahun
Alamat : Gampong Geulanggang Batee Kec. Lembah Sabil
Kebupaten Aceh Barat Daya
Dalam hal ini kami telah berupaya untuk memediasi, menasehati saudara Usman dan Marhamah dengan
secara kekeluargaan namun upaya tersebut tidak berhasil, oleh karena itu permasalahan ini kami
limpahkan kepada Mahkamah Syari’ah Blangpidie untuk ditindak lanjuti.
Demikian Surat Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Geulanggang Batee

Pada Tanggal : 15 Januari 2019
KEUCHIK GEULANGGANG BATEE
ISMAIL. S.Pd.I

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 007/2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : DARMI. R
NIK : 1101150708760001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Barat,dan benar yang bahwa yang bersangkutan telah mengalami musibah kebakaran rumah pada Tanggal
12 Juli 2018 yang menghanguskan isian rumah dan juga dokumen kependudukan beserta dokumen lainya
seperlunya.
. Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : /20 /15/01/20189
Keuchik Gampong Pante Geulima kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ICHSAN
Tempat/Tanggal Lahir : Mata Ie, 04-06-1981
NIK : 1112010406810002
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Barat Kabupaten Aceh Selatan ,dan yang bersangkutan memiliki Usaha Pengangkutan satu Unit Mobil L-
300 Mini Bus dengan Trayek Tapaktuan-Meulaboh.
seperlunya.
ABU BAKAR
110115050906047 110115010770016
8 3 SAIFUL 1 TEUNOM 1970-07-01 00:00:00.000
110115050906047 110115410777006
8 6 ANNISAH 3 IKU LHUNG 1977-07-01 00:00:00.000
110115060109001 110115050285000
2 5 SUPARDI 4 IKU LHUNG 1985-02-05 00:00:00.000
110115050906047 110115550900000
8 1 NAILIS 4 IKU LHUNG 2000-09-15 00:00:00.000

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 010/2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : SAIFUL
Tempat/Tanggal Lahir : Teunom, 01-07-1970
NIK : 1101150107700163
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Barat,dan benar yang bahwa yang bersangkutan belum memiliki KK Nasional sampai dwngan sekarang.
seperlunya.
. An.Keuchik Iku Lhueng

Sekretaris
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 011 /2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : KAMARUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lheng, 01-04-1948
NIK : 1101150104480001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Hari Rabu Tanggal 26 Desember 2018, Jam 19,30 Wib di
Gampong Iku Lhueng
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 012 /2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : DEWI
NIK : 1101154107620004
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Barat,dan benar ianya adalah Istri/Ahli Waris dari Saudara Alm.KAMARUDDIN sebagai penerima santunan
Kematian dari Pemkab Aceh Selatan.
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Disetujui ;

Pembina/Nip. 19850705 200412 1 002
.Kepada Yth Istimewa : Nomor

Bupati Aceh Selatan berkas )satu( 1 : Lamp
Mohon Bantuan Dana Perihal
:
– di Santunan Kematian
Tapaktuan
....Assalamu’alaikum Wr.... Wb
Dengan Hormat
1. Segala Puji Bagi Allah, serta Syalawat dan Sallam kepada Baginda Rasulullah SAW, semoga Allah
memberikan Segala Rahmad dan Hidyahnya Kepada Bapak dalam melaksnakan Tugas sehari-hari,
Amin Yarabbal’alami...
2. Saya Selaku Istri/Ahli Waris dari Alm. Kamaruddin :
Nama : DEWI
NIK : 1101154107620004
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
3. Dengan ini memohon kepada Bapak untuk sudi kiranya memberikan dana kematian yang imaksud.
4. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto Copy Akta Kematian.
2. Foto Copy Surat Keterangan Ahli Waris.
3. Foto Copy KTP Ahli Waris.
4. Foto Copy Buku Rekening Bank.
5. Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan sebagai bahan seperlunya.
Wassalam
Pemohon
DEWI

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 013/2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : SUPARDI
NIK : 1105011508890003
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha sehari-hari Jual Beli Buah-buahan
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 013/2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : SUPARDI
NIK : 1105011508890003
Status : Kawin
Agama : Islam
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha sehari-hari Jual Beli Buah-buahan
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 016 /2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama :NURMAN
NIK : 1101150107670007
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Tanggal 20 Juli 2018
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Kepada Yth.
Bapak Bupati Aceh Selatan
di-
Perihal : Mohon Bantuan Sosial Santunan Kematian Tapaktuan
Assalamu’alaikum Wr.... Wb...
Nama : DEWI
Tempat/ Tanggal Lahir : Iku Lhueng, 01-07-1962
Agama : Islam
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat Kab. Aceh Selatan
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak bahwa sehubungan meninggal dunia Almarhum
KAMARUDDIN pada hari Rabu Pukul 19.30 Wib tanggal 26 Desember 2018 bertempat di Gampong Iku
Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan meninggal dunia disebabkan karena Sakit,
kami mohon kepada Bapak untuk mendapatkan Bantuan Sosial Santunan Kematian.
Sebagai kelengkapan bahan administrasi terlampir sebagai berikut :
a. Foto Copy Akta Kematian.

b. Keterangan Ahli Waris Penerima Santunan dari Keuchik yang disetujui oleh Camat.
c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Ahli Waris.
d. Foto copy Kartu Keluarga.
e. Foto copy Buku Rekening Bank Penerima Santunan yang diketahui oleh Keuchik.
Demikian permohonan ini kami ajukan atas bantuannya diucapkan terima kasih.
An. Ahli Waris
DEWI

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 021 /2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : RAMANI
NIK : 11011540107520044
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Hari Senin Tanggal 24 Desember 2018, Jam 03,00 Wib di
Gampong Iku Lhueng
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Mengetahui ;
An. CAMAT LABUHANHAJI BARAT
Sekcam
S U R I A, S P
Pembina/Nip. 19630101 198510 1 002

GAMPONG SUAK LOKAN
Jalan Syech H. Muda Wali Al-Khalidi Nomor………….Kode Pos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 32/2009/15/01/2019
Keuchik Gampong Suak Lokan Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : HALIMAH
Tempat/Tanggal Lahir : Suak Lokan, 09-12-1940
NIK : 1101154912400001
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suak Lokan Kecamatan Labuhanhaji Barat
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Suak Lokan Kecamatan Labuhanhaji
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Hari Minngu Tanggal 17 Maret 2019, Jam 05,40 Wib di
rumah yang bersangkutan Gampong Suak Lokan.
seperlunya.
Dikeluarkan di : Gampong Suak lokan

Pj.Keuchik Suak Lokan
MUHAMMAD SALEH, S.Ag

Nip. 19720301 200504 1 002
Disetujui ;
Sekcam
S U R I A, S P
Pembina/Nip. 19630101 198510 1 002

GAMPONG SUAK LOKAN
Jalan Syech H. Muda Wali Al-Khalidi Nomor………….Kode Pos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 31 /2009/15/01/2019
Keuchik Gampong Suak Lokan Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD SAPUTRA

NIK : 1101151008900001
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelaajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Suak Lokan Kecamatan Labuhanhaji Barat
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Suak Lokan Kecamatan Labuhanhaji
Barat,dan benar ianya adalah Cucu/Ahli Waris dari Alm. HALIMAH sebagai penerima santunan Kematian
dari Pemkab Aceh Selatan.
seperlunya.
Dikeluarkan di : Gampong Suak Lokan

Pj.Keuchik Suak Lokan
MUHAMMAD SALEH, S.Ag

Nip. 19720301 200504 1 002
Disetujui ;
Sekcam
S U R I A, S P
Pembina/Nip. 19630101 198510 1 002

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 022 /2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : KAMARUDDIN
NIK : 1101150104480001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Hari Rabu Tanggal 26 Desember 2018, Jam 19,30 Wib di
Gampong Iku Lhueng
seperlunya.
Iku Lhueng, 10 April 2019

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip.19740731 201001 1 004
Kepada Yth.
di-
Nama : YUSNIDAR
Tempat/ Tanggal Lahir : Iku Lhung, 01-03-1974
Agama : Islam
RAMANI pada hari Senin Pukul 03.00 Wib tanggal 24 Desember 2018 bertempat di Gampong Iku
Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan meninggal dunia disebabkan karena Sakit,
kami mohon kepada Bapak untuk mendapatkan Bantuan Sosial Santunan Kematian.
f. Foto Copy Akta Kematian.

g. Keterangan Ahli Waris Penerima Santunan dari Keuchik yang disetujui oleh Camat.
h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Ahli Waris.
i. Foto copy Kartu Keluarga.
j. Foto copy Buku Rekening Bank Penerima Santunan yang diketahui oleh Keuchik.
An. Ahli Waris
YUSNIDAR

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 22 /2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : YUSNIDAR
NIK : 1101154103740001
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kec. Labuhanhaji Barat Kab. A. Selatan
Barat,dan benar ianya adalah Anak Kandung/Ahli Waris dari Alm. RAMANI sebagai penerima Bantuan
Sosial Santunan Kematian dari Pemkab Aceh Selatan.
seperlunya.

Pada Tanggal : 09 Mai 2019
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Disetujui ;
Sekcam
S U R I A, S P
Pembina/Nip. 19630101 198510 1 002

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 030 /2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
1. Nama : M. A L I
Tempat/Tanggal Lahir : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
2. Nama : RAPASAH
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Yang namanya tersebut diatas adalah benar Orang Tua Kandung dari :
1. Nama : MARHABAN
Bin : M. ALI
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Yang telah meninggal pada tahun 2003 dan 2010 di Gampong Iku Lhueng.
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 042/2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : PRISMIWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Cot Bak’U, 21-05-1985
NIK : 1101156105850001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Menjahit
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha sehari-hari Menjahit / Bordir
seperlunya.
Iku lhueng, 11 Juni 2019

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 047/2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : IRWANDI
Tempat/Tanggal Lahir : Tangan-Tangan Cut, 01-07-1985
NIK : 1112020107850170
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha sehari-hari Dagang Ikan Keliling (Muege)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 049/2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : ISMAIL
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten
Aceh Selatan.
Barat,dan yang bersangkutan tidak sedang menerima Beasiswa dari APBD dan APBN Tahun 2019.
seperlunya.
Iku lhueng, 01 Juli 2019
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 056 /2010/15/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : CUT NURHALISA

Agama : Islam
Pekerjaan : Eks Pelajar
hal-hal yang Melanggar Hukum yang berlaku.
sebagaimana mestinya .
Iku Lhueng, 31 Juli 2019
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 067/2010/12/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : AMINAH
Agama : Islam
Adalah benar orang Tua/ dari : :
Nama : HARUN
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Aceh Selatan

Pada Tanggal : 04 September 2019
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 067 /2010/12/01/2019
menerangkan bahwa :
Nama : (Allm) ALI JAKFAR

Jenis Kelamin : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Adalah benar orang Tua/ dari : :
Nama : HARUN
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Aceh Selatan
Benar yang bahwa orang Tua dari Saudara HARUN telah meninggal dunia akibat Lakalantas pada Tahun
2016.
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 070 /2010/12/01/2019
Keuchik Gampong Iku Lhueng dengan ini menerangkan yang bahwa Benar Dayah Pondok Pesantren yang
dipimpin oleh :
Nama : TGK. H. MUHAMMAD SYAMSUL BAHRI. HR

Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Padang, 05-08-1975
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Darusy Syahadatul Ma’rifah
Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten
Aceh Selatan.
Yang bernama DARUSY SYAHADATUL MA’RIFAH yang beralamat di Gampong Iku Lhueng
Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan.
Demikian Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 061 /2010/12/01/2018
menerangkan bahwa :
Nama : CUT NURHALISA

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
hal-hal yang Melanggar Hukum yang berlaku.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Iku Lhueng, 17 Januari 2020
Kepada Yth.
di-
Nama : HASNAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Iku Lhueng, 02-08-1990
Agama : Islam
MUHAMMADYA pada hari Kamis Pukul 24.00 Wib tanggal 16 Januari 2020 bertempat di Gampong
Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan meninggal dunia disebabkan karena
Sakit, kami mohon kepada Bapak untuk mendapatkan Bantuan Sosial Santunan Kematian.
a. Foto Copy Akta Kematian.

b. Keterangan Ahli Waris Penerima Santunan dari Keuchik yang disetujui oleh Camat.
c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Ahli Waris.
d. Foto copy Kartu Keluarga.
e. Foto copy Buku Rekening Bank Penerima Santunan yang diketahui oleh Keuchik.
An. Ahli Waris
HASNAWATI

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 006 /2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : HASNAWATI
NIK : 11011540001
Status : Kawin
Agama : Islam
Barat,dan benar ianya adalah Anak Kandung/Ahli Waris dari Alm. MUHAMMADYA sebagai penerima
Bantuan Sosial Santunan Kematian dari Pemkab Aceh Selatan.
seperlunya.

Pada Tanggal : 17 Januari 2020
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Disetujui ;
. CAMAT LABUHANHAJI BARAT
H. SAID SUHARDI, S.Pd

Pembina Tk.I/Nip. 19660406 198702 1 002

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 007/2010/15/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMADYA
NIK : 1101150103350001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Barat,dan benar ianya telah Meninggal Pada Hari Kamis Tanggal 16 Januari , Jam 24,00 Wib di
Gampong Iku Lhueng
seperlunya.
Iku Lhueng, 17 Januari 2020
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN
Mengetahui ;
H. SAID SUHARDI, S.Pd

Pembina Tk. I/Nip. 19660406 198702 1 002

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 052/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : PRISMIWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Cot Bak U, 21-05-1985
NIK : 1101156105850001
Status : Kawin
Agama : Islam
Barat,dan Benar yang bersangkutan memiliki usaha Menjahit / Bordir.
seperlunya.
An.Keuchik Iku Lhueng

Sekretaris
KAMARUZZAMAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 037/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SITI HAJAR

NIK : 1101155609820001
Status : Kawin
Agama : Islam
Barat,dan Benar yang bersangkutan menggeluti usaha di bidang Dagang Sayur mayur di Pasar pagi
Manggeng Kabupaten ABDYA.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 038/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : NURAINI. B
NIK : 1101156003710001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Menjahit (Bordir)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 039/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ROSDIANA
Tempat/Tanggal Lahir : Alue Pisang, 05-01-1990
NIK : 1112054501900001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengrus Rumah Tangga
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Jual Beli Mangga Keliling
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 040/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : HENDRIYANTI
NIK : 11011541007900005
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengrus Rumah Tangga
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Jual beli Mangga Keliling.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 041/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : AINON MARZIAH

NIK : 1101154409820001
Status : Kawin
Agama : Islam
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Menjahit dan Kios Kelontong.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 042/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ASNIZAR. B
NIK : 1101155402720001
Status : Kawin
Agama : Islam
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Jual Beli Hasil Bumi.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 043/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : M. ISA
Tempat/Tanggal Lahir : Labuhanhaji, 01-07-1985
NIK : 1112030107850203
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian Lepas
Barat,dan yang bersangkutan memiliki usaha Jualan Kios Kelontong.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 044/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ERNA YULIFITRA, A.Ma

Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhung, 01-081987
NIK : 1101154108870003
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Honorer
Barat,dan Benar yang bersangkutan memiliki usaha jualan kedai kelontong.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 046/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : RIKA AFRIZA YANTI

NIK : 1101154107940005
Status : Kawin
Agama : Islam
Barat,dan Benar yang bersangkutan memiliki usaha jualan warung mie dan kue.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI PANTE GEULIMA
Jalan : Desa Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji Barat Kode Pos 23757
SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 422.2 / / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL, S.Pd
Nip : 19670624 198801 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I ( IV/b )
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : PUTRI RAHIL ERUZZA

Tempat /Tgl Lahir : Iku lhueng, 05 Juli 2009
NIS/NISIN : 00894
Kelas : Enam (VI)
Benar siswa yang tersebut diatas masih Aktif Belajar di SD Negeri Pante Geulima Kecamatan Labuhanhaji
Barat Kabupaten Aceh Selatan sesuai kelas yang kami sebutkan diatas.
Demikian surat Keterangan Akttif kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Sekolah
ISMAIL, S.Pd
Nip. 19670624 198801 1 001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 047/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SURIATI
NIK : 1101154107840004
Agama : Islam
Barat,dan benar yang bersangkutan berprofesi sebagai Penjahit/Bordir.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 059/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : HASNAWATI
NIK : 1101154206900002
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kasanatul HikamGampong Iku Lhueng Kecamatan
Labuhanhaji Barat
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki usaha kedai sembakao.
seperlunya.
Iku lhueng, 09 September 2020

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 060/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ANNISAH
NIK : 1101154107750009
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kasanatul Hikam Gampong Iku Lhueng Kecamatan
Labuhanhaji Barat
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki usaha Jual Beli Kelapa .
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 066/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD HAMZAH

NIK : -
Tempat/Tanggal Lahir : Keumumu Hilir, 22 Maret 2017
Agama : Islam
Alamat : Dusun Darul Aman Gampong Iku Lhueng Kecamatan
Labuhanhaji Barat
Adalah benar anak kandung dari :
Nama : MUSLIADI
NIK : 1101161208780001
Tempat/Tanggal Lahir : Keumumu Hilir, 12-08-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Labuhanhaji Barat
Yang bersangkuta adalah benar sekarang berdomisili di Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji
Barat Kabupaten Aceh Selatan, adapun salah satu anak dari saudara Musliadi belum tercantum dalam Kartu
Keluarga Nasional yang sekarang sedang dalam pengurusan di Dinas terkait.
Demikian surat keterangan ini kami sampaikan dan sebagai bahan seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 071/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : JUNAIDI
NIK : 1101150805930001
Agama : Islam
Labuhanhaji Barat
No. Hp : 0852 6180 4598
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki usaha Jual Beli Daun Pinang (Untuk Unjam Nelayan), yang
telah dilakukan sejak tahun 2016 sampai dengan sekarang.
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) dengan
Modal dasar sebasar Rp 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah).

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 070/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SAFRIATON
NIK : 1101154201740001
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Mesjid Gampong Iku Lhueng Kecamatan
Labuhanhaji Barat
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki usaha Petani Perkebunan Sayur Mayur, yang telah dilakukan
sejak tahun 2010 sampai dengan sekarang.
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) dengan
Modal dasar sebasar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 072/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SURIANI
NIK : 1101154302850001
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kasnatul Hikam Gampong Iku Lhueng Kecamatan
Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan
No, Hp : 0822 8444 6495
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki usaha rumahan Keripik Pisang, yang telah dilakukan sejak
tahun 2015 sampai dengan sekarang.
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) dengan
Modal dasar sebasar Rp. 250..000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 073/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : HASWIN
NIK : 1101151103850001
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Pangkas
No, Hp : 0856 1912 374
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki usaha Pangkas Rambut, yang telah dilakukan sejak tahun
2017 sampai dengan sekarang.
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 6.000.000,- (enam juta rupiah) dengan
Modal dasar sebasar Rp. 2.500..000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 074/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SUMARNI. D
NIK : 1101155103720001
Agama : Islam
No, Hp : 0823 6229 5437
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki usaha Pelihara Bebek , yang telah dilakukan sejak tahun 2019
sampai dengan sekarang.
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah) dengan
Modal dasar sebasar Rp. 300..000,- (tiga ratus ribu rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 075/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : MASWINAR
NIK : 1101154508870001
Agama : Islam
No, Hp : 0822 8082 9919
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Jualan Minyak (BBM) , yang telah dilakukan sejak
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu
rupiah) dengan Modal dasar sebasar Rp. 200..000,- (dua ratus ribu rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 076/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ROSDIANTI
NIK : 1115084607940003
Agama : Islam
No, Hp : 0852 6067 3686
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Jual Beli Ayam Kampung , yang telah dilakukan sejak
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima ratus ribu
rupiah) dengan Modal dasar sebasar Rp. 500..000,- (lima ratus ribu rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 077/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SUSI FAZLI YANTI

NIK : 1101155405970002
Agama : Islam
No, Hp : 0852 6144 1863
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Kedai Kelontong , dari tahun 2016 sampai dengan
sekarang.
rupiah) dengan Modal dasar sebasar Rp. 2.500..000,- Dua juta lima ratus ribu rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 078/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : HERDAYANTI
NIK : 1101154602790001
Agama : Islam
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Kedai Sembako , yang dimulai dari tahun 2012
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 082/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : T. SABIRIN GINTING

NIK : 1206130107640001
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No, Hp : 0852 7043 4995
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Perkebunan Kopi , dari tahun 2017 sampai dengan
sekarang.
rupiah) dengan Modal dasar sebasar Rp. 2.000..000,- (Dua juta rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 083/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SUPARDI
NIK : 1105011508890003
Agama : Islam
No, Hp : 0812 6087 8087
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Jual Beli Buah , yang dimulai dari tahun 2017 sampai
dengan sekarang.
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 3.500.000,- (Tiga juta lima ratus ribu
rupiah) dengan Modal dasar sebasar Rp. 1.000..000,- (Satu juta rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 084/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : FATIMAH
NIK : 1101154609720001
Agama : Islam
No, Hp : 0852 7771 8696
Barat,dan benar yang bersangkutan mempunyai usaha. Dan adapun jenis usaha sebagai berikut :
Jenis Usaha : Usaha Jual Aksesoris Hp

Tahun Pendirian : Tahun 2019
Modal Usaha : Rp. 2.000.000,- (Dua juta rupiah)
Omset Usaha : Rp. 300.00,- (Tiga ratus ribu rupiah) / Bulan
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 085/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : NURHADISAH
NIK : 1101154407570001
Agama : Islam
No, Hp : 0822 7454 4138
Jenis Usaha : Ternak Jual Beli Ayam Kampung

Modal Usaha : Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 086/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : IJARWATI
NIK : 1101154401810001
Agama : Islam
No, Hp : 0852 1331 9064
Jenis Usaha : Usaha Kacang Goreng

Modal Usaha : Rp. 2.000.000,- (Dua juta rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 087/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : PARIADI
NIK : 1101150407830001
Agama : Islam
No, Hp : 0823 6542 1251
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Kedai Kelontong , yang dimulai dari tahun 2017
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 4.500.000,- (Empat Juta lima ratus ribu
rupiah) dengan Modal dasar sebasar Rp. 5.000..000,- (Lima juta rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 088/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : HALIMAH. HS
NIK : 1101155203690001
Agama : Islam
No, Hp : 0822 7364 3369
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Jualan Sayur Keliling , yang dimulai dari tahun 2019
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah) dengan
Modal dasar sebasar Rp 500..000,- (Lima ratus ribu rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 089/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : LISMA
NIK : 1101154509830001
Agama : Islam
No, Hp : 0852 7023 5523
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Jualan Alat-alat Kosmetik , yang dimulai dari tahun
2010 sampai dengan sekarang.
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 70.000.000,- (Tujuh puluh juta rupiah)
dengan Modal dasar sebasar Rp 40.000.000,- (Empat puluh juta rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 090/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : IDA LIANTI

NIK : 1101155111960001
Agama : Islam
No, Hp : 0821 6520 0228
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Jualan Sepatu/Sandal , yang dimulai dari tahun 2017
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 60.000.000,- (Enam puluh juta rupiah)
dengan Modal dasar sebasar Rp 32.000.000,- (Tiga puluh dua juta rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 091/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SAIMAH
NIK : 1101154603700001
Agama : Islam
No, Hp : 0823 6225 3012
Barat,dan benar yang bersangkutan memiliki Usaha Menjahit , yang dimulai dari tahun 2017 sampai
dengan sekarang.
Adapun penghasilan yang diperoleh pertahun adalah sekitar ± Rp. 4.000.000,- (Empat juta rupiah) dengan
Modal dasar sebasar Rp 8.000.000,- (Delapan juta rupiah).
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 092/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : DARNILA
NIK : 1101154304740001
Agama : Islam
No, Hp : 0852 4327 2449
Jenis Usaha : Usaha Kedai Sembako

Modal Dasar : Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima ratus ribu rupiah)
Penghasilan Pertahun : Rp. 2.000.00,- (Dua juta rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 093/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ERMAWATI
NIK : 1101154606800001
Agama : Islam
No, Hp : 0852 7768 0455
Jenis Usaha : Usaha Ternak Ayam Kampung

Modal Dasar : Rp. 1.000.000,- (Satu juta rupiah)
Penghasilan Pertahun : Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 093/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : EVI NURPITA

NIK : 1101064107880083
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No, Hp : 0852 1512 1904
Jenis Usaha : Usaha Jualan Baju

Modal Dasar : Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah)
Penghasilan Pertahun : Rp. 4.000.000,- (Empat juta rupiah)
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 094/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SURIATI
NIK : 110115
Agama : Islam
No, Hp :
Jenis Usaha : Menjahit/Bordir

Modal Dasar : Rp. 2.000.000,- (Dua juta rupiah)
seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 095/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ROSNITA
NIK : 1101154808910004
Agama : Islam
No, Hp : 0823 7086 9986
Jenis Usaha : Warung Mie

Modal Dasar : Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 096/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : Z A I NA L
NIK : 1101150506770001
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
No, Hp : 0853 7090 1713
Jenis Usaha : Jualan Kelontong

Penghasilan Pertahun : Rp. 2.500.000,- (Dua juta lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 097/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SAFARUL DANI

NIK : 1112072108920001
Tempat/Tanggal Lahir : Manggeng, 21-08-1992
Agama : Islam
Alamat : Dusun KAsanatul Hikam Gampong Iku Lhueng Kecamatan
No, Hp : 0852 6144 2193
Jenis Usaha : Jual Beli Ayam Kampung

Penghasilan Pertahun : Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 098/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : EKA SUSANTI

NIK : 1101154608880001
Agama : Islam
No, Hp : 0822 1706 7306
Jenis Usaha : Jualan Sembako

Modal Dasar : Rp. 4.500.000,- (Empat juta lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 099/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : MAIMUNAH
NIK : 1101154203620001
Agama : Islam
No, Hp : 0822 3343 9714
Jenis Usaha : Peternakan Bebek/Ayam

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 100/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : RAMLI
NIK : 1101150402560001
Agama : Islam
No, Hp : 0853 5887 4952
Jenis Usaha : Jual Beli Buah-buahan Keliling

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 101/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : MARLIADI
NIK : 1101151002820003
Agama : Islam
No, Hp : 0822 7629 2887
Jenis Usaha : Peternakan Kambing

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 102/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : JASMANITA
NIK : 1101154102670001
Agama : Islam
No, Hp : 0822 7686 5097
Jenis Usaha : Jualan Pakaian Keliling

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 103/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ZULAINA
NIK : 1101156610850002
Agama : Islam
No, Hp : 0822 7204 8466
Jenis Usaha : Ternak Ayam Kampung

Modal Dasar : Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah)
Penghasilan Pertahun : Rp. 1.000.000,- (Satu juta rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 104/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ASRADI
NIK : 1101151111860002
Agama : Islam
No, Hp : 0852 6045 5619
Jenis Usaha : Usaha Perkebunan Sayur

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG BLANG BARU
Jalan Syech H. Muda Wali Al-Kalidy Nomor………….Kode Pos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : / /12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : NINIE KARNILA

NIK : 1101155103970001
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Blang Baru Gampong Blang Baru Kecamatan
No, Hp : 0822 7402 2187
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Blang Baru Kecamatan Labuhanhaji
Jenis Usaha : Usaha Menjahit

seperlunya.
Blang Baru, 19 Oktober 2020
Keuchik Blang Baru
RIDWAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 105/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : HASNIJAR
NIK : 110115 4110700001
Agama : Islam
No, Hp : 0822 7622 6932
Jenis Usaha : Usaha Peternakan Bebek dan Ayam Kampung

Modal Dasar : Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG BLANG BARU
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : / /12/01/2021
menerangkan bahwa :
Nama : ZULFADLI
NIK : 1101150508990001
Agama : Islam
No, Hp : 0859 6639 0447
Jenis Usaha : Usaha Bengkel Las

seperlunya.
Blang Baru, 04 November 2021
Keuchik Blang Baru
RIDWAN

GAMPONG BLANG BARU
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : / /12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : KHAIRUL
NIK : 1101150107760026
Tempat/Tanggal Lahir : Gunung Kerambil, 01-07-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No, Hp : 0877 9322 4551
Jenis Usaha : Usaha Peternakan Bebek

seperlunya.
Blang Baru, 19 Oktober 2020
Keuchik Blang Baru
RIDWAN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 106/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : IBRAHIM
NIK : 110115 0201750001
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No, Hp : 0853 7115 9377
Jenis Usaha : Usaha Jualan Sembako

Modal Dasar : Rp. 3.500.000,- (Tiga juta lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 107/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : RATNA SUSANTI

NIK : 1101154403970001
Agama : Islam
No, Hp : 0822 4908 3335
Jenis Usaha : Usaha Rumahan Kerupuk Sagu

Modal Dasar : Rp. 500.000,- ( Lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

Jalan Panton Pawoh Nomor………….Kode Pos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : / /12/01/2020
Keuchik Gampong Panton Pawoh Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ZULBAIDAH
NIK : 1101154107780081
Agama : Islam
Alamat : Dusun Panton Bayah Gampong Panton Pawoh
Kecamatan Labuhanhaji Barat Kabupaten Aceh Selatan
No, Hp : 0812 6207 8141
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Panton Pawoh Kecamatan Labuhanhaji

Modal Dasar : Rp. 4.500.000,- ( Empat juta Lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.
Panton Pawoh, 19 Oktober 2020
Keuchik Gampong Panton Pawoh
SAID ANSAR

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 108/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : KUSFAIZAN
NIK : 1101051110830007
Tempat/Tanggal Lahir : Aron Tunggal, 11-10-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
No, Hp : 0852 7016 1205
Jenis Usaha : Nelayan/Memancing

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 109/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SALBIAH
NIK : 1101155204690001
Agama : Islam
No, Hp : 0823 6939 0181
Jenis Usaha : Usaha Menjahit

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 110/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : CUT HAJRIATUL HJ.DILYA

NIK : 11011556069900001
Agama : Islam
No, Hp : 0823 6939 0181
Jenis Usaha : Usaha Menjahit Bordir/Kasab

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 111/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : MANSURDIN
NIK : 1101151008680001
Tempat/Tanggal Lahir : Cot Bak ‘U, 10-08-1968
Agama : Islam
No, Hp : 0822 7593 9620 – 0822 9926 8795
Jenis Usaha : Jualan Sembako

Modal Dasar : Rp. 4.500.000,- (Empat juta lima ratus ribu rupiah)
Penghasilan Pertahun : Rp. 5.500.000,- (Lima juta lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 112/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : HASNAWATI
NIK : 1101154208900002
Agama : Islam
No, Hp : 0852 6027 1051

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 113/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : KAMARIAH
NIK : 1101154102700001
Agama : Islam
No, Hp : 0852 6027 1051
Jenis Usaha : Usaha Ternak Bebek

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1 004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 114/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ADE GUSMAN

NIK : 1101042208880002
Tempat/Tanggal Lahir : Hulu Pisang, 22-08-1988
Agama : Islam
No, Hp : 0823 7016 5220
Jenis Usaha : Usaha Peternakan Ayam Kampung

seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 115/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : LIZA FADTRIATI

NIK : 110156606770001
Tempat/Tanggal Lahir : Meulaboh,26-06-1977
Agama : Islam
No, Hp : 0821 6856 2883

seperlunya.
Keuchik Iku Lhueng
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 116/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SULAIMAN
NIK : 1101150105930001
Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhung,10-11-1992
Agama : Islam
Jenis Usaha : Usaha Jualan Minyak (BBM)

Modal Dasar : Rp. 500.000,- (Llima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 117/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : MUHIBUDDIN
NIK : 1112051806810001
Tempat/Tanggal Lahir : Alue Pade, 18-06-1981
Agama : Islam
Nomor Hp : 0852 1332 0248
Jenis Usaha : Usaha Jualan Sayur Mayur

Modal Dasar : Rp. 500.000,- (Llima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 124/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : ARMAN
NIK : 1101140705780001
Agama : Islam
Nomor Hp : 0822 7454 4125
Jenis Usaha : Usaha Jual Beli Buah-Buahan Keliling

Modal Dasar : Rp. 1.500.000,- (Satu juta Llima ratus ribu rupiah)
Penghasilan Pertahun : Rp. 3.500.000,- (Tiga juta lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 125/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : TAUFIK
NIK : 1101150202720001
Agama : Islam
Nomor Hp : 0822 8032 8757

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 126/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : NURBAITI. M
NIK : 1101154405710001
Jenis kelamin : Perempuan,
Agama : Islam
Nomor Hp : 0852 9744 5140

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 129/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : YUSNIDAR
NIK : 1101154103740001
Agama : Islam
Nomor Hp : 0852 7571 9891
Jenis Usaha : Usaha Jualan Pupuk

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 130/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : AZWAR
NIK : 1115080805820001
Tempat/Tanggal Lahir : Suak Seke, 08-05-1982
Agama : Islam
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat
Kabupaten Aceh Selatan, dan yang bersangkutan Benar telah kehilangan sebuah Dokumen Kartu Keluarga
(KK) Asli dengan Nomor KK : 1101120508200001 yang diperkirakan tercecer di di Rumah Sakit Tengku
Peukan Aceh Barat Daya.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 131/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : NURAINI. D
NIK : 1101154609640001
Agama : Islam
Nomor Hp : 0852 3244 1466
Jenis Usaha : Usaha Peternakan Bebek/Ayam

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 132/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : A S M A D I. D
NIK : 1101150107630004
Agama : Islam
Nomor Hp : 0852 6090 5784
Jenis Usaha : Usaha Peternakan Bebek

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 133/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD RIDWAN

NIK : 1115080504000001
Tempat/Tanggal Lahir : Ladang Baro, 05-04-2000
Agama : Islam
Nomor Hp : 0822 9462 6223
Jenis Usaha : Usaha Jualan Kosmetik Keliling

Modal Dasar : Rp. 6.500.000,- (Enam juta lima ratus ribu rupiah)
Penghasilan Pertahun : Rp. 3.500.000,- (Tiga juta lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 145/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SALMINA
NIK : 1101154302810001
Agama : Islam
Nomor Hp :
Jenis Usaha : Usaha Kedai Sembako

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 147/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : YUSMALA DEWI

NIK : 1101154203790001
Agama : Islam
Nomor Hp : 0823 7082 1311
Jenis Usaha : Usaha Menjahit Pakaian

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 148/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : HALIMAH. B
NIK : 1101155204560001
Agama : Islam
Nomor Hp : 0822 8240 8784
Jenis Usaha : Usaha Jualan Minyak (BBM)

Modal Dasar : Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah)
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 149/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : M. A L I
NIK : 1101151705650003
Agama : Islam
Nomor Hp : 0823 6927 5962
Jenis Usaha : Usaha Jualan Sayur Keliling

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 186/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : NETI SUSANTI

NIK : 1109044603940001
Tempat/Tanggal Lahir : Labuhan Bajau, 06-03-1994
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Yang namanya tersebut diatas benar ianya penduduk Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat
Kabupaten Aceh Selatan.
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

Jalan Syech H. Muda Waly Nomor………….Kode Pos 23757
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : / /12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : M. NAWAWI
NIK : 1101150905820001
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pinang Gampong Pante Geulima Kecamatan
Nomor Hp : 0822 7200 2268
Barat,dan benar yang bersangkutan mempunyai usaha. Dan adapun usaha sebagai berikut :
Jenis Usaha : Dagang Mangga Keliling
seperlunya.
Pante Geulima, 16 Novenber 2020
ABU BAKAR

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 187/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : NETI SUSANTI

NIK : 1109044603940001
Tempat/Tanggal Lahir : Labuhan Bajau, 06-03-1994
Agama : Islam
Nomor Hp :
Jenis Usaha : Usaha Dagang Bawang

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 131/2010/12/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : NURAINI. D
NIK : 1101154609640001
Agama : Islam
Nomor Hp : 0852 3244 1466
Jenis Usaha : Usaha Peternakan Bebek/Ayam

seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : 0188/2010/15/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : SUPARDI
NIK : 1105011508890003
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Barat,dan Benar yang bersangkutan bekerja sebagai Petani
seperlunya.

Sekretaris Gampong
KAMARUZZAMAN
Nip. 19740731 201001 1004

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………

Nomor : 0191/2010/15/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : IRDA SYENTIA

Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhueng, 04 Desember 2002
NIK : 1101154412020001
Nomor ID : 1103092003000041
Barat,dan Benar yang bersangkutan adalah anak dari keluarga Tidak Mampu.
Demikianlah Surat Keterangan ini Kami perbuat dengan sebenarnya untuk keperluan pengurusan Kartu
Indonesia Pintar (KIP) dan sebagai bahan seperlunya.
SALAHUDDIN

GAMPONG IKU LHUENG
Telepon……………….Faks (0656)………………
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 0192/2010/15/01/2020
menerangkan bahwa :
Nama : IRDA SYENTIA

Tempat/Tanggal Lahir : Iku Lhueng, 04 Desember 2002
NIK : 1101154412020001
Pekerjaan : Pelajar
Barat,dan yang bersangkutan belum memiliki KTP-E dan telah melakukan perekaman yang sekarang dalam
proses..
Demikianlah Surat Keterangan ini Kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
SALAHUDDIN

Surat Ket Nikah, Usaha, Kematian Ahli Waris DLL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Nikah, Usaha, Kematian Ahli Waris DLL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

KECAMATAN LABUHANHAJI BARAT

Nama : ELLY MARYAM

Iku Lhueng, 12 Juni 2013

SURAT KETERANGAN USAHA

Tempat/Tanggal Lahir : Suak Lamatan, 25-10-1970

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gampong Iku lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat

Iku Lhueng,12 Juni 2013

Nama : HELLA NOVIATI

Tempat /Tanggal Lahir : Iku Lhueng,17 November 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat

Iku Lhueng,20 Juni 2011

Nama : RAHMI WAHYUDA

Tempat /Tanggal Lahir : Blang Baru,22 Desember 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji

Iku Lhueng,20 Juni 2011

Tempat /Tanggal Lahir : Iku lhueng,30 Mai 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji

Iku Lhueng,21 Juni 2011

Nama : RIZKUL RAHMI

Tempat /Tanggal Lahir : Iku lhung,20 Maret 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gampong Iku Lhung Kecamatan Labuhanhaji

Iku Lhung,21 Juni 2011

1. Nama : YUSMALA DEWI

Iku Lhueng,21 Juni 2011

Iku Lhueng,27 Juni 2011

Assalamu’alaikum warahmatullahi Wabarakatuh

SURAT KETERANGAN IZIN

Tempat/Tanggal Lahir : Suak Lokan,03-04-1962

Jenis Kelamin : Laki-lakin

Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamtan Labuhanhaji Barat

SURAT KETERANGAN USAHA

Iku lhueng, 20 Maret 2013

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nama : Raliah (Alm)

- Dengan Wali Nikah : Alm. Tgk. BAdai (Ayah Kandung)

Pante Geulima, 10 Mai 2016

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN PEMILIK TERNAK

Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat

Warna kulit : Hitam

Iku Lhueng,3 November 2011

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

Alamat : Gampong Iku Lhueng Kecamatan Labuhanhaji Barat

Warna kulit : Hitam

Iku Lhueng,3 November 2011

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

Iku lhueng,22 November 2011

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Iku Lhueng, 21 Maret 2013

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

SURAT KETERANGAN WALI

Nama : ( Almarhum ) Ali Jakfar

Yang tersebut nama diatas benar ianya Wali Kandung dari :

Iku Lhueng,27 Desember 2011

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN