PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG MATANG JEULIKAT

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / / MJ / SKK /2019

Geuchik Gampong Matang Jeulikat Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarga : SYAFRUDDIN ABDULLAH

No. KK : 1108090311060152
Tempat/Tgl.lahir : Matang Jeulikat, 01-07-1973
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Trieng Go Payong Gampong Matang Jeulikat
Kecamatan Seunuddon-Kabupaten Aceh Utara.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Matang Jeulikat Kecamatan
Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, dan benar Bahwa KK ( Kartu Keluarga ) Asli yang
bersangkutan telah hilang di Gampong Matang Jeulikat Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh
Utara.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami Perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Matang Jeulikat, 29 Oktober 2019

Pj. Geuchik Gampong Matang Jeulikat

( MUHAMMAD RAIS. S.Sos )