Nama : …………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………….
Warga Negara : …………………………………………………………….
Status Perkawaianan : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Adapun nama tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa kami dan beralamat
tersebut di atas, menurut keterangan bukti yang ada bahwa nama tersebut benar-benar
mempunyai penghasilan :
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
RAHMAT KURNIA