YAYASAN PONDOK PESANTREN

RAUDHATUL MUTAALIM
Akta Notaris No. 11 : Sinta Rusmalasari, SH., M.KN. No. SK : AHU-0040029.AH.01.12. 2015
Email : raudhatulmutaalim@gmail.com
Jalan Raya Pasir Cangkore RT 007 RW 003 Desa Cimanggu Kecamatan Cimanggu Kabupaten Sukabumi

Nomor : 03/005/PP/RAUD-MUT/III/2021 Cimanggu, 10 Maret 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren

Kepada Yth.
Kepala kantor Kementrian Agama
Kabupaten Sukabumi
Di
Jl. Pelabuhan II KM.06 No. 302 Lembursitu Sukabumi

Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren dengan
data sebagaimana dokumen kelengkapan terlampir sebagai berikut :
1. Struktur Organisasi Pesantren
2. Data Tenaga Pendidik
3. Data Tenaga Kependidikan
4. Data Santri
5. Data Kurikulum
6. Daftar Kitab Kuning
7. Asli Formulir Pengajuan Izin Terdaftar Pesantren
8. Asli Surat Pernyataan
9. Asli Surat Keterangan Domisili Dari Kelurahan/Desa
10. Salinan Akta Notaris Dari Yayasan
11. Salinan Sk Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Yayasan
12. Salinan Nomor Wajib Pajak (NPWP) (Yayasan)
13. Salinan Kartu Tanda Penduduk
14. Salinan Nomor Wajib Pajak (NPWP) (Jika Ada)
15. Salinan Akta Notaris Organisasi Perkumpulan /AD-ART Ormas Islam
16. Salinan Sk Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Ormas Islam
17. Salinan Nomor Wajib Pajak (NPWP) Badan Hukum Ormas
18. Salinan Bukti Kepemilikan Tanah Milik Atau Wakaf
19. Salinan Cover Sertifikat Hak Milik (SHM)
20. Dokumen Papan Nama Pesantren
21. Dokumen Asrama
22. Dokumen Masjid/Mushalla
23. Dokumen Ruang Belajar
24. Dokumen Aktfitas Pembelajaran Kitab Kuning
25. Dokumen Denah Pesantren
26. Dokumen Dapur
27. Dokumen MCK
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap
permohonan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Raudhatul Mutaalim
Pimpinan,

E. KOSASIH
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
RAUDHATUL MUTAALIM
Akta Notaris No. 11 : Sinta Rusmalasari, SH., M.KN. No. SK : AHU-0040029.AH.01.12. 2015
Email : raudhatulmutaalim@gmail.com
Jalan Raya Pasir Cangkore RT 007 RW 003 Desa Cimanggu Kecamatan Cimanggu Kabupaten Sukabumi

Nomor : 03/006/PP/RAUD-MUT/III/2021 Cimanggu, 10 Maret 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren Cabang
Kepada Yth.
Kepala kantor Kementrian Agama
Kabupaten Sukabumi
Di
Jl. Pelabuhan II KM.06 No. 302 Lembursitu Sukabumi
Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren dengan
data sebagaimana dokumen kelengkapan terlampir sebagai berikut :
1. Struktur Organisasi Pesantren
2. Data Tenaga Pendidik
3. Data Tenaga Kependidikan
4. Data Santri
5. Data Kurikulum
6. Daftar Kitab Kuning
7. Asli Formulir Pengajuan Izin Terdaftar Pesantren
8. Asli Surat Pernyataan
9. Asli Surat Keterangan Domisili Dari Kelurahan/Desa
10. Salinan Akta Notaris Dari Yayasan
11. Salinan Sk Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Yayasan
12. Salinan Nomor Wajib Pajak (NPWP) (Yayasan)
13. Salinan Kartu Tanda Penduduk
14. Salinan Nomor Wajib Pajak (NPWP) (Jika Ada)
15. Salinan Akta Notaris Organisasi Perkumpulan /AD-ART Ormas Islam
16. Salinan Sk Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Ormas Islam
17. Salinan Nomor Wajib Pajak (NPWP) Badan Hukum Ormas
18. Salinan Bukti Kepemilikan Tanah Milik Atau Wakaf
19. Salinan Cover Sertifikat Hak Milik (SHM)
20. Dokumen Papan Nama Pesantren
21. Dokumen Asrama
22. Dokumen Masjid/Mushalla
23. Dokumen Ruang Belajar
24. Dokumen Aktfitas Pembelajaran Kitab Kuning
25. Dokumen Denah Pesantren
26. Dokumen Dapur
27. Dokumen Mck
28. Salinan Piagam Statistik Pesantren (PSP) Pesantren Induk
Merupakan Pesantren Cabang dari Pondok Pesantren Raudhatul Mutaalim dengan Nomor Statistik
……………… untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap
permohonan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatianya diucapakan
terimakasih.

Raudhatul Mutaalim
Pimpinan,

E. KOSASIH
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
RAUDHATUL MUTAALIM
Akta Notaris No. 11 : Sinta Rusmalasari, SH., M.KN. No. SK : AHU-0040029.AH.01.12. 2015
Email : raudhatulmutaalim@gmail.com
Jalan Raya Pasir Cangkore RT 007 RW 003 Desa Cimanggu Kecamatan Cimanggu Kabupaten Sukabumi

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 03/006/PP/RAUD-MUT/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : E. KOSASIH
NIK / KTP : 3202460107780013
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Raudhatul Mutaalim
Alamat Pesantren : Kampung Pasir Cangkore RT 007 RW 003 Desa Cimanggu Kecamatan
Cimanggu Kabupaten Sukabumi
Nomor HP : 0858-6138-0708

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pesantren yang kami kelola benar-benar mengamalkan nilai islami rahmatan lil’alamin dan
berdasarkan Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, serta Bhineka Tunggal Ika;
2. Pesantren yang kami kelola benar-benar menyelenggarakan fungsi pendidikan, fungsi dakwah, dan
fungsi pemberdayaan masyarakat;
3. Pesantren yang kami kelola benar-benar telah memenuhi unsur Pesantren, yakni : kiai, santri yang
bermukim di Pesantren, pondok atau asrama, masjid atau mushalla, dan kajian Kitab Kuning atau
Dirasah Islamiyah dengan pola Pendidikan Muallimin;
4. Berkomitmen dengan tetap menjaga kehasan atau keunikan tertentu dalam pengembangan kajian,
keilmuan, keahlian dan keterampilan yang mencerminkan tradisi, kehendak dan cita-cita, serta
ragam da karakter Pesantren;
5. Surat Pernyatan ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan
pendaftaran keberadaan Pesantren;
6. Data-data dan berkas pendaftaran keberadaan Pesantren yang kami sampaikan adalah benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
7. Jika dikemudian hari keberadaan Pesantren yang kami kelola menyalahi atas Surat Pernyataan ini,
maka kami siap dicabut tanda daftar Keberadaan Pesantren dan menerima sanksi lainya sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Cimanggu, 10 Maret 2021

Raudhatul Mutaalim
Pimpinan,

E. KOSASIH