Nomor : 09 / DM / X / 2012
Yang bertandatangan di bawah ini KEPALA DESA DESA PERANCAK Kecamatan Negara Kabupaten Jembrana dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Jenis Kelamin : I Putu Juliantara : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir :Badung, 05 Juli 1981 Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : Indonesia : Hindu : Wiraswasta : Br.Perancak Desa Perancak Kec.Negara Kab.Jembrana mempunyai
Sepanjang pengetahuan kami orang tersebut di atas memang benar usaha/dagang hasil bumi di Jembrana .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
BUDI