No Nama Lengkap NIK Jenis Tempat Lahir Tanggal Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan
Kelamin Lahir Darah
1 Gari Purwanto 6212022905970001 Laki-Laki Mangkolisoi 29-05-1997 Kristen SLTA/Sederajat Belum/Tidak Bekerja Tidak Tahu
2 Melsi 6212035409030001 Perempuan Biha 14-09-2003 Hindu SLTA/Sederajat Ibu Rumah Tangga (IRT) Tidak Tahu
Syarat terlampir :
1. Fotocopy KK Kedua Orang Tua
2. Fotocopy Lembaran Pemenuhan Hukum Adat (Catatan Adat)