YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3327707

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. DATA KEPALA KELUARGA

1. Nama Lengkap :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Suku bangsa :
8. Jumlah anggota keluarga :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA ( TIDAK TERMASUK KK)

Jenis
Nama Hubungan Golongan Status
No Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Ket
Lengkap dengan KK darah Kawin
(L / P)
Kod 1 2 3 4 5 6 7 8 8
e
1
2
3
4
5
6
Ket:
- Kolom 7 di isi jika pernah melakukan pemeriksaan golongan darah
- Beri keterangan pada kolom 9 jika termasuk bayi, balita, remaja, lansi, WUS kawin (PUS), ibu
hamil dan ibu nifas

C. GENOGRAM

D. DATA UMUM KELUARGA

1. Tipe keluarga? a. Keluarga inti b. Keluarga besar
2. Perkawinan bapak sekarang yang keberapa? a. Ke-1 b. Ke-2 c. Ke-3 atau lebih
3. Lama usia perkawinan sekarang? a. ≤1 tahun b. > 1-3 c. ≥ 3 tahun
4. Usia ibu saat menikah? a. < 20 tahun b. 20-35 tahun c. > 35 tahun
5. Berapa jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang?
a. ≤ 2 orang b. > 2 orang c. Tidak ada
6. Apakah ada anak yang lahir mati? a. Ada, berapa..... Orang b. Tidak ada
7. Siapa yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan?
a. Bapak saja b. Ibu saja c. Bapak/ibu d. Lain-lain, sebutkan......
8. Apakah penghasilan yang diperoleh keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari?
a. Memenuhi b. Tidak memenuhi
9. Apakah keluarga mempunyai sarana komunikasi misalnya telepon atau handphone?
a. Ya, sebutkan.......................... b. Tidak
 10. Apakah keluarga memiliki sarana transportasi misalnya motor dan lain-lain?
a. Ya, sebutkan.......................... b. Tidak
11. Penghasilan rata rata perbulan?
a. Rp.450.000/ bulan
b. Rp.451.000-Rp.900.000 / bulan
c. > Rp. 900.000 / bulan (sebutkan......................................................)
12. Pengeluaran rata rata perbulan ?
a. Rp. 150.000/ bulan
b. Rp.150.000 – Rp.300.000
c. Rp.300.000 – Rp. 500.000
d. > Rp.500.000/ bulan (sebutkan...............................................................)

E. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. PERUMAHAN
1. Jenis atap dominan terbuat dari? a. Genting b. Seng c. Sirap d. Lain-lain.....
2. Henis dinding dominan terbuat dari? a. Tembok b. Kayu c. Bambu d. Lain-lain.....
3. Jenis lantai dominan terbuat dari? a. Ubin/semen b. Kayu c. Tanah d. Lain-lain.....
4. Apa jenis rumah yang dimiliki keluarga?
a. Permanen b. Semi permanen c. Kayu
5. Bagaimana penerangan (pencahayaan) di dalam rumah pada waktu siang hari?
a. Terang b. Agak gelap c. Gelap
6. Apa alat penerangan yang utama di gunakan keluarga di waktu malam hari?
a. Listrik b. Petromak c. Lampu tempel d. lain-lain.......
7. Apa ada ventilasi dalam rumah keluarga? a. Ada b. Tidak ada
(jika ventilasi ada tapi tidak pernah dibuka dikategorikan tidak ada)
8. Apakah terdapat halaman atau pekarangan rumah? a. Ada b. Tidak ada
9. Jika ya, apakah keluarga memanfaatkan halaman atau pekarangan rumah?
a. Ya, sebutkan......................................................... b. Tidak

2. SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH

1. Apa sumber air utama yang di gunakan keluarga untuk kebutuhan masak/minum?
a. PDAM/ledeng b. Air tanah(sumur gali atau pompa) c. Air mineral
d.Air sungai
2. Sebelum air di konsumsi, cara pengolahan apa yang dilakukan?
a. Dimasak b. Kadang dimasak c. Tidak di masak d. lain-lain........................
3. Dimana tempat penampungan air sementara keluarga?
a. Bak/tower b. Ember c. Gentong d. Lain-lain..........
4. Bagaimana kondisi tempat penampungan air? a. Tertutup b. Terbuka c. Lain-lain.....
5. Bagaimana kondisi air?
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Berbusa e. Tidak berbau f. Lain-lain..............
6. Apa sumber air utama yang di gunakan keluarga untuk kebutuhan masak/minum?
a. PDAM/ledeng b. Air tanah(sumur gali atau pompa) c. Air mineral d.Air sungai
7. Berapa jarak jamban dengan sumur sumber air? (khusus keluarga yang memiliki jamban dengan
septik tank)
a. ≤10 mtr b.> 10 mtr
8. Apakah ada jentik pada penampungan air atau tempat genangan air?
a. Ada b. Tidak ada

3. SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH, AIR LIMBAH DAN KOTORAN MANUSIA

1. Bagaimana cara pembuangan sampah? (yang paling dominan)
a. Dikumpulkan dan diangkut oleh petugas kebersihan d. Dibakar g. Lain-lain..............
b. Ditimbun e. Dibuang keselokan/sungai
c. Dibuat kompos f. Dibuang sembarangan
2. Apa ada tempat penampungan sampah sementara? a. Ada b. Tidak ada (lanjut ke
no 5)
3. Jika ada, bagaimana kondisi tempat penampungan sementara rumah? a. Terbuka b. Tertutup
4. Berapa jarak tempat penampungan sampah sementara? a. <5mtr b. ≥5 mtr
5. Bagaimana cara pembuangan air limbah dari dapur/ kamar mandi?
a. Dengan saluran tertutup b. Dengan saluran terbuka c. Tanpa saluran
 6. Apakah keluarga mempunyai jamban dirumah? a. Ada b. Tidak ada (lanjut ke no 8)
7. Jika ada, apa jenis jamban yang dimiliki? (dilihat jika dijinkan)
a. Leher angsa b. Plengsengan c. Cemplung d. Lain-lain..........................
8. Jika tidak ada, dimana aktivitas BAB anggota keluarga?
a. Jamban umum b. Jamban umum disungai c. Lain-lain...........................
9. Bagaimana kondisi jamban bagi keluarga yang memiliki jamban? a. Bersih b. Kotor

4. PENGELOLAAN HEWAN TERNAK/PELIHARAAN

1. Apakah keluarga memiliki hewan ternak/peliharaan dirumah? a. Ya, sebutkan.................
b. Tidak
2. Jika ya, dimana letak kandanganya? a. Dalam rumah b. Luar rumah
3. Bagaimana kondisi kandang? a.Terawat b. Tidak terawat

F. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1. Apa ada anggota keluarga yang merokok? a. Ada, Siapa......................... b. Tidak ada
2. Apa anggota keluarga mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, apakah mencuci tangan dengan sabun?
a. Ya b. Tidak
4. Berapa kali sehari, anggota keluarga mandi? ....................kali (paling dominan)
5. Berapa kali keluarga menyikat gigi?................kali (palang dominan)
6. Apa anggota keluarga mempunya kebiasaan sarapan pagi? a. Ya b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7. Apa keluarga mempunyai kebiasaan berolahraga?
a. Ya, sebutkan.............................................................. b. Tidak
8. Apa keluarga mempunya kebiasaan berkunjung ke tempat rekreasi/hiburan?
a. Ya, sebutkan...................................................................... b. Tidak
9. Bagaimana cara pengolahan sayur sebelum di masak?
a. Dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong
10. Bagaimana cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak?
a. Tertutup b. Terbuka
11. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian? a. Ada b. Tidak ada

Palangka Raya, Juni 2019

Mahasiswa

(.....................................................)
Lampiran 2

PENYAJIAN DATA PENDUDUK

A. Letak Geografis Wilayah
B. Tempat Layanan Umum Penduduk
C. Karakteristik Umum Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021. :
Jumlah KK yang diwawancarai : ...............

1. PENYAJIAN DATA KEPALA KELUARGA

1.1 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin di Wilayah
Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Umur Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 15-19
2 20-24
3 25-29
4 30-34
5 35-39
6 40-44
7 45-49
8 50-54
9 55-59
10 ≥ 60
Jumlah
Berdasarkan tabel di
atas ............................................................................................................ .............................................
................................................................................................................ Catatan :
Jumlah KK yang berstatus Duda = .................. Janda = ..................
1.2 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin di Wilayah
Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 Tidak Tamat SD/MI
2 Tamat SD/MI
3 Tidak Tamat SMP/MTS
4 Tamat SMP/MTS
5 Tidak Tamat SMA
6 Tamat SMA
7 Tidak tamat PT
8 Tamat PT
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki = .............. Perempuan = .................

1.3 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Agama yang dianut dan Jenis Kelamin
di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 Islam
2 Kristen
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
 Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
......................................................................................................................................................

1.4 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di Wilayah
Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 PNS
2 POLRI/TNI
3 Karyawan
4 Petani
5 Peternak
6 Pedagang
7 Nelayan
8 Buruh
9 Pembantu RT
10 Penata rambut
11 Lain-lain
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

1.5 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Suku Bangsa dan Jenis Kelamin di Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Suku Bangsa Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1
2
3
4
5
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

2. PENYAJIAN DATA PENDUDUK

2.1 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Tahapan Perkembangan Kelompok Umur dan Jenis
Kelamin di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.9
No Umur Jenis Kelamin Persentase
Jumlah
Laki-laki Perempuan (%)
1 < 12 bln
2 12-59 bln
3 5-12 Th
4 13-19 Th
5 20 – 35 Th
6 36 – 45 Th
7 46 – 59 Th
8 ≥ 60 Th
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

2.2 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikn dan Jenis Kelamin di Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2021.
 No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 Tidak Tamat SD/MI
2 Tamat SD/MI
3 Tidak Tamat SMP/MTS
4 Tamat SMP/MTS
5 Tidak Tamat SMA
6 Tamat SMA
7 Tidak tamat PT
8 Tamat PT
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki = .............. Perempuan = .................

2.3 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 PNS
2 POLRI/TNI
3 Karyawan
4 Petani
5 Peternak
6 Pedagang
7 Nelayan
8 Buruh
9 Pembantu RT
10 Penata rambut
11 Lain-lain..
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................

2.4 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Golongan Darah dan Jenis Kelamin di Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Golongan Darah Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 A
2 B
3 AB
4 O
5 Tidak diketahui
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................

2.5 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama dan Jenis Kelamin di Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 Islam
2 Katolik
3 Kristen
4 Hindu
5 Budha
 Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

3. PENYAJIAN DATA UMUM KELUARGA

3.1 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Tipe Keluarga, Perkawinan Bapak dan Ibu Sekarang Serta
Lama Usia Perkawinan Sekarang di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Tipe Keluarga
a. Keluarga Inti ........................ ........................
b. Keluarga Besar ........................ ........................
2 Perkawinan Bapak Sekarang
a. Ke-1 ........................ ........................
b. Ke-2 ........................ ........................
c. Ke-≥3 ........................ ........................
3 Lama Usia Perkawinan Sekarang
a. ≤ 1 Tahun ........................ ........................
b. > 1-3 Tahun ........................ ........................
c. ≥ 3 Tahun ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….

3.2 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Usia Kawin Pertama Ibu, Jumlah Anak Kandung dan
Anak yang Lahir Mati di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Usia Kawin Pertama Ibu
a. < 20 Tahun ........................ ........................
b. 20 - 35 Tahun ........................ ........................
c. > 35 Tahun ........................ ........................
2 Jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang
a. ≤ 2 Orang ........................ ........................
b. > 2 Orang ........................ ........................
c. Tidak ada ........................ ........................
3 Anak yang Lahir Mati
a. Ada ........................ ........................
b. Tidak ada ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

3.3 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pengambil Keputusan, di Wilayah Kerja

Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Yang Berpengaruh Dalam Pengambilan Keputusan
a. Bapak saja ........................ ........................
b. Ibu saja ........................ ........................
c. Bapak/Ibu ........................ ........................
d. Lain-lain..
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
3.4 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Penghasilan Terhadap Kebutuhan, Kepemilikan Sarana
Komunikasi dan Transportasi di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Penghasilan Terhadap Kebutuhan Sehari-Hari
a. Memenuhi ........................ ........................
b. Tidak memenuhi ........................ ........................
2 Kepemilikan Sarana Komunikasi
a. Ya (.....................................) ........................ ........................
b. Tidak ........................ ........................
3 Kepemilikan Sarana Transportasi
a. Ya (.......................................) ........................ ........................
b. Tidak ada ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

3.5 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pemasukan dan Pengeluaran Perbulan di Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2021.
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Penghasilan rata-rata perbulan
a. Rp. 450.000/ bulan ........................ ........................
b. Rp. 451.000-Rp. 900.000/ bulan ........................ ........................
c. > Rp. 900.000 atau lain-lain........... ........................ ........................
........................ ........................
2 Pengeluaran rata-rata perbulan
a. Rp. 150.000/ bulan ........................ ........................
b. Rp. 150.000- R. 300.000 ........................ ........................
c. Rp. 300.000- Rp. 500.000 ........................ ........................
d. > Rp. 500.000/ bulan atau lain................... ........................ ........................
........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................

4. PENYAJIAN DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

4.1 PERUMAHAN
4.1.1 Tabel distribusi Jenis Atap, Dinding, Lantai dan Rumah Tangga di Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2021.

Karakteristik Jumlah Persentase

(%)
Jenis Atap Rumah
1. Genting ........................ ........................
2. Seng ........................ ........................
3. Sirap ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Jenis Dinding Rumah
1. Tembok ........................ ........................
2. Kayu ........................ ........................
3. Bambu ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Jenis Lantai Rumah
1. Ubin/semen ........................ ........................
 2. Kayu ........................ ........................
3. Tanah ........................ ........................
4. Lain-lain
Jenis Rumah
1. Permanen ........................ ........................
2. Semi Permanen ........................ ........................
3. Kayu ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
5.1.2 Tabel distribusi Pencahayaan di Siang Hari, Alat Peneranggan di Malam Hari di Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2021.
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Pencahayaan di Siang Hari
1. Terang ........................ ........................
2. Agak Gelap ........................ ........................
3. Gelap ........................ ........................
Pencahayaan di Malam Hari
1. Listrik ........................ ........................
2. Petromak ........................ ........................
3. Lampu tempel ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Ventilasi Rumah
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

4.1.3 Tabel distribusi Keberadaan Halaman/Pekarangan Rumah dan Pemanfaatan

Halaman/Pekarangan Rumah di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Keberadaan Halaman / Pekarangan Rumah
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ........................ ........................
Pemanfaatan Halaman / Pekarangan Rumah
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

4.2 SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH

4.2.1 Tabel distribusi Sumber Air Utama, Cara Pengolahan Air Minum Keluarga, Penampungan Air
Sementara dan Kondisi Tempat Penampungan Air Keluarga di Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2021.
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Sumber Air Untuk Masak/Minum
1. PDAM/Ledeng ........................ ........................
2. Air Tanah (sumur gali, sumur pompa ) ........................ ........................
3. Air Mineral ........................ ........................
4. Air Sungai ........................ ........................
Pengolahan Air Minum
1. Dimasak ........................ ........................
 2. Kadang dimasak ........................ ........................
3. Tidak dimasak ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Tempat Penampungan Air Sementara
1. Bak/ Tower ........................ ........................
2. Ember ........................ ........................
3. Gentong ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Kondisi Tempat Penampungan Air
1. Tertutup ........................ ........................
2. Terbuka ........................ ........................
3. Lain-lain ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

4.2.2 Tabel distribusi Kondisi Air, Sumber Air Mandi/ Mencuci, Dan Jarak Jamban Dengan Sumur
Keluarga di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Kondisi Air
1. Berwarna ........................ ........................
2. Berbau ........................ ........................
3. Berasa ........................ ........................
4. Tidak berwarna ........................ ........................
5. Tidak berbau
6. Tidak berasa
Sumber Air Mandi / Mencuci Keluarga
1. Pdam/ Ledeng ........................ ........................
2. Air Tanah (Sumur Gali, Sumur Pompa) ........................ ........................
3. Air Sungai ........................ ........................
Jarak Jamban dengan Septik Tank dengan Sumber Air
1. ≤ 10 meter
2. > 10 meter ........................ ........................
........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

4. 3 SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH, AIR LIMBAH DAN KOTORAN

4.3.1 Tabel distribusi Cara Pembuangan Sampah, Keberadaan, Kondisi Dan Jarak Penampungan
Sampah Serta Cara Pembuangan Air di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Cara Pembuangan Sampah
1. Dikumpulkan dan diangkut petugas kebersihan ........................ ........................
2. Ditimbun ........................ ........................
3. Dibuat kompos ........................ ........................
4. Dibakar ........................ ........................
5. Dibuang keselokan/ sungai ........................ ........................
6. Dibuang sembarangan ........................ ........................
7. Lain-lain ........................ ........................
Keberadaan Penampungan Sampah Sementara
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
 Kondisi Tempat Penampungan Sampah Sementara
1. Terbuka ........................ ........................
2. Tertutup ........................ ........................
Jarak Tempat Penampungan Sampah Sementara
Dengan Rumah
1. < 5 meter ........................ ........................
2. ≥ 5 meter ........................ ........................
Cara Pembuangan Air Limbah / Dapur / Mandi
1. Saluran tertutup ....................... ........................
2. Saluran terbuka ........................ ........................
3. Tanpa saluran ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

4.3.2 Tabel distribusi Kepemilikan Jamban di Rumah, Jenis Jamban dan Tempat Aktivitas BAB
Keluarga di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Kepemilikan jamban dirumah
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jenis Jamban Yang Dimiliki
1. Leher angsa ........................ ........................
2. Plengsengan ........................ ........................
3. Cemplung ........................ ........................
Tempat Aktivitas BAB Anggota Keluarga
1. Jamban umum ........................ ........................
2. Jamban umum disungai ........................ ........................
3. Lain-lain ........................ ........................
Kondisi Jamban Dari Keluarga Memiliki Jamban
1. Bersih ........................ ........................
2. Kotor ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

5. PENYAJIAN DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

5.1 Tabel distribusi Kebiasaan Merokok, Mencuci Tangan, Mandi dan Menyikat Gigi Keluarga di
Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Kebiasaan Merokok
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Mencuci Tangan Dengan Sabun
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Kebiasaan Mandi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali ........................ ........................
 Kebiasaan Menyikat Gigi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

5.2 Tabel distribusi Kebiasaan Sarapan Pagi, Berolah Raga, Jenis Kegiatan Olah Raga dan Kebiasaan
Mengunjungi Tempat Rekreasi Keluarga di Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2021.
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Kebiasaan Sarapan Pagi
1. Ya ........................ ........................
2. Kadang-kadang ........................ ........................
3. Tidak ada
Kebiasaan Berolah Raga
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jenis Kegiatan Olah Raga yang dilakukan Keluarga
1. Volly Ball
2. Sepak Bola ........................ ........................
3. Senam ........................ ........................
4. Badminton ........................ ........................
5. Lari Pagi ........................ ........................
6. Lain-lain ........................ ........................
........................ ........................
Kebiasaan Mengunjungi Tempat Rekreasi
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Cara pengolahan sayur sebelum di masak
a. Dipotong baru di cuci
b. Dicuci baru di potong
Cara keluarga menyajikan makanan
a. Tertutup
b. Terbuka
Kebiasaan keluarga menggantung pakaian?
a. Ada
b. Tidak ada
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................