SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAKJUN
NIK : 6171031609610002
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 16-09-1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Karet, Komplek Karet Indah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan TNI

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik Sertipikat
Hak Milik (SHM) dengan keterangan sebagai berikut :

SHM No. : 557

Provinsi : Kalimantan Barat
Kabupaten/Kota : Kab.Mempawah, Kota Mempawah
Kecamatan : Mempawah Hilir
Desa/Kelurahan : Tengah
Letak Tanah : Komplek Handayani Jl. Dr Rubini
Luas : 238 M2
Nama Pemegang Hak : Bpk. TAKJUN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. SHM No. 557 tersebut sah milik saya pribadi
2. SHM No. 557 tersebut tidak berada dalam sengketa dengan pihak manapun
3. SHM No. 557 tersebut tidak dijaminkan dibank/lembaga penjaminan lainnya
4. SHM No. 557 tersebut selama jangka waktu masa sewa tidak akan
diagunkan/dialihkan/ disewakan kepada pihak lain

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun dan segala akibat menjadi tanggung jawab kami.

Mempawah, 15 Juni 2022

Materai

Bpk. TAKJUN