KUESIONER

Petunjuk Umum :

1. Jawablah pertanyaan dengan lengkap dan jujur

2. Usahakan semua nomor terjawab, dan jangan sampai ada yang terlewati
3. Berikan tanda ceklis (√) pada jawaban yang menggambarkan keadaan anda
4. Privasi dan rahasia anda dalam mengisi kuesioner ini akan kami jaga kerahasiaannya.

I. IDENTITAS RESPONDEN
No ( )

a. Nama :………………………………………….

b. Jenis Kelamin : perempuan laki-laki

c. Umur : 45-59 tahun 75-90 tahun

60-74 tahun >90 tahun

d. Pendidikan Terakhir : Tidak Pernah Sekolah SMP

SD SMA

Lain-lain

e. Agama :

f. Status : belum kawin kawin

Cerai hidup cerai mati

g. Riwayat Penyakit : Hipertensi vertigo

Jantung lain-lain (…………)

II. Timed Up and Go Test

SEBELUM SESUDAH