PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEURAH MULIA
Jalan : Irigasi Krueng Pasee- Jungka Gajah,Kode Pos : 24372

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445 / / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Puskesmas Meurah Mulia Kabupaten Aceh Utara:

Nama : dr. Hendria

NIP : 19791210 201001 2 002
Jabatan : Dokter/ Kepala Puskesmas Meurah Mulia
Alamat : Desa Nibong Kecamatan Meurah Mulia

Menyatakan Bahwa :
Nama : Hafasah
Tempat/ Tgl. Lahir : Desa Nga, 01 Juli 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Nga Kecamatan Meurah Mulia

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan, Ianya dinyatakan dalam Keadaan Sakit
dan perlu Penundaan Pemberangkatan Haji Tahun 2018 .

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meurah Mulia, 8 Mei 2018

Dokter Yang Memeriksa

dr. Hendria
Nip. 19781210 201001 2 002