YAYASAN SWANA SANTA

RUMAH SAKIT PALANG BIRU

JL. KARTINI NO. 37 TELP. ( 0287 ) 471290 FAX. ( 0287 ) 473221
GOMBONG – 54411
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

PROJUSTITIA
1/1
VISUM ET REPERTUM

NO. : 07/RM-VER/RSPB/III/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Vania Azalia Hariyanto selaku dokter Rumah
Sakit Palang Biru Gombong, atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Sempor nomor
B/05/IV/RES.1.6./2019/Sek. Smpr. Tertanggal Lima Belas April Dua Ribu Sembilan Belas,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Lima Belas Dua Ribu Sembilan Belas, di
Rumah Sakit Palang Biru Gombong, telah melakukan pemeriksaan korban dengan identitas sbb :

Nama : Fitri Yani ---------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------------------
Tempat tgl lahir : Tanggerang, 14 Maret 1994------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta -------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia ----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bonjol pabuaran timur Rt.06 Rw.02 Kel. pondok karya Kec. Pondok Aren
Tanggerang---------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN 25/02/2018 pukul 17.00 WIB : ---------------------------------------------

Tanda-Tanda Vital : Tensi :
Laju nadi :
Laju pernafasan :
Suhu badan :
Pemeriksaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------

Kesimpulan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur – jujurnya dan menggunakan pengetahuan
saya yang sebaik-baiknya , mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan kitab Undang –undang
Hukum Acara Pidana ( KUHP ). -----------------------------------------------------------------------------

Gombong, 16 April 2019

Dokter yang memeriksa

dr. Vania Azalia Hariyanto