Va Dewasa 17012022

IDART
IVA
RAHASIA FORM : KEMATIAN DEWASA(AV-C)

HANYA UNTUK PENELITIAN
HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEM (HDSS)

KABUPATEN SLEMAN
AUTOPSI VERBAL KEMATIAN
Petunjuk untuk pewawancara: Perkenalkan diri dan jelaskan maksud kunjungan Anda. Tanyakan formulir ini pada keluarga
terdekat dari anggota yang meninggal. Jika tidak mungkin, rencanakan waktu untuk kunjungan ulang ke rumah tangga ketika ibu
atau keluarga terdekat akan ada di rumah. ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL PADA USIA SEBELAS TAHUN ATAU
LEBIH PADA TAHUN Januari 2019- Januari 2022.
Tampilan depan
No Fitur keterangan/isi
1 User Enumerator
2 Filter data keluarga
3 Siklus inter VA
4 IDRT
5 Nama KK
6 Alamat
7 Status Gagal (gagal ditemui di siklus 5 bulan maret-juni 2019)
8 ART
9 Upload VA
10 Info
11 Upload Catatan
Catatan Kunjungan dan Konfirmasi

No Fitur keterangan/isi
1 IDRT
2 Tanggal ambil data
Tanggal Bulan Tahun

3 apakah berhasil wawancara
1. Ya
2. Tidak
Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3
4 Alasan gagal
1. tidak dapat ditemui (3x)
2. Menolak
3. Migrasi (rumah tangga Migrasi) Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3
4. tidak meninggal
5 keterangan Kunjungan
Kunjungan 1 :
Kunjungan 2:
Kunjungan 3
7 Status Final
Sebelum melakukan wawancara, enumerator harus melakukan konfirmasi data terkait responden utama yang akan
diwawancarai, ada 8 aspek/point konfirmasi sebagai berikut.
No Konfirmasi Data Jawaban
1 Nomer Cluster
InterVA_HDSS Sleman_2022_05012022
Page 1 of 28
IDART
IVA
2 Alamat Rumah
3 Kode Pos
4 Nama Responden Utama
5 No.Telp/Hp
6 kode Enumerator
7 Kode Supervisor
8 Tanggal Ambil data

Tanggal Bulan Tahun
Data ART
No Fitur Data ART keterangan/isi
1 IDRT
2 Nama Kepala RT
3 alamat
4 No ART
5 Nama ART yang Meninggal

6 Umur
7 JK (jenis Kelamin)
8 Hub dengan kepala RT
9 status
NO. BAGIAN I. PERTANYAAN PENYARING JAWABAN

Harus dilengkapi oleh petugas yang berwenang. Kategori TINGGI jika > 1% kematian akibat HIV/AIDS, RENDAH sekitar 0,1%,
SANGAT RENDAH <0,01%. Tidak diwajibkan mengisi selama proses wawancara. Nilai sudah ditentukan oleh wilayah.
Apakah ini adalah daerah dengan jumlah penderita 1. 01. Tinggi
HIV/AIDS yang tinggi? 2. 02. Rendah
10002
Untuk Kabupaten Sleman isi dengan kategori rendah. 3. 03. Sangat rendah
Apakah ini adalah daerah dengan jumlah penderita malaria

4. 01. Tinggi
yang tinggi? 5. 02. Rendah
10003
Untuk Kabupaten Sleman isi dengan kategori rendah. 03. Sangat rendah
Pada musim apa anggota keluarga meninggal? 01. Hujan

Untuk Kabupaten Sleman musim hujan dimulai dari bulan 02. Panas
10004
September dan musim kemarau dimulai dari buan MeI 98. Tidak tahu
BAGIAN II. INFORMASI DASAR TENTANG WAWANCARA DAN RESPONDEN

NO. PERTANYAAN JAWABAN
Nama responden autopsi verbal
10007
Page 2 of 28
IDART
IVA
01. Orang tua

02. Suami/Istri
03. Anak kandung
Apakah hubungan Anda dengan anggota keluarga yang
04. Anak angkat/tiri
meninggal? (pilih salah satu jawaban berikut)
05. Menantu
Verifikasi terlebih dahulu apakah responden adalah
06. Cucu
10008 anggota famili, dan jika bukan anggota kelurga silahkan
07. Mertua/ saudara ipar
memilih kategori lain seperti petugas kesehatan atau
08. Famili lain
pejabat publik
09. Teman/tetangga
10. Pekerja kesehatan
11. Pegawai publik
95. Lainnya (sebutkan :______________)
01. Ya
Apakah Anda tinggal satu rumah dengan anggota keluarga 02. Tidak
10009
yang meninggal pada periode sebelum kematian? 98. Tidak tahu
99. Menolak menjawab
10010
Nama pewawancara autopsi verbal
10011
Waktu wawancara dimulai
Tanggal kunjungan Tanggal bulan tahun
10012
Apakah responden memberikan persetujuan? 01. Ya

02. Tidak  alasan_menolak
10013
 STOP
alasan_
menolak
Alasan menolak memberikan persetujuan
BAGIAN III. INFORMASI TENTANG ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL

IIIa. Informasi Sosial-Demografi
NO. PERTANYAAN JAWABAN
Nama anggota keluarga yang meninggal
10017
Jenis kelamin 01. Laki-laki

02. Perempuan
10019
10020 6. 11.
7. 01. Ya
Apakah tanggal lahir diketahui? 8. 02. Tidak  10022
9. 99. Menolak menjawab 10022
10.
10021 Kapan tanggal lahir <NAMA> yang meninggal? Tanggal bulan tahun
10022 12.
13. 01. Ya  10023
Apakah tanggal kematian <NAMA> diketahui? 14. 02. Tidak  AAAA
15. 99. Menolak menjawab  AAAA
10023 Kapan tanggal kematian? Tanggal bulan tahun
 AAAA, jika 10020 TIDAK atau Menolak Menjawab

10024 Usia Meninggal Hari bulan tahun
Page 3 of 28
IDART
IVA
AAAA Usia <NAMA> dalam tahun Tahun

jika tidak tahu masukkan -98
01. Rumah sakit
02. Fasilitas kesehatan lain
03. Rumah
04. Dalam perjalanan ke fasilitas atau
10058 Di mana meninggal? (pilih satu jawaban berikut)
rumah sakit
95. Lainnya, sebutkan_________________
98. Tidak tahu
Dalam dua minggu sebelum kematian, apakah dia 01. Ya
tinggal bersama, mengunjungi, atau merawat seseorang 02. Tidak
yang memiliki gejala atau tes COVID-19 yang positif? 98. Tidak tahu
10487
PETUNJUK: Gejala COVID-19 meliputi demam, kesulitan
bernapas, batuk, kelelahan ekstrem, dan perubahan
indra penciuman atau perasa. Dalam kasus neonatus
atau anak kecil, harap abaikan "perawatan".
Dalam dua minggu sebelum kematian, apakah dia 01. Ya
melakukan perjalanan ke daerah yang diketahui ada 02. Tidak
COVID-19? 98. Tidak tahu
10488 99. Menolak menjawab
PETUNJUK: Berdasarkan laporan diri responden. Jika
ada keraguan, catat lokasi dalam narasi dan tanyakan
kepada supervisor masing-masing.
10052 Kewarganegaraan 01. Berdasarkan tempat kelahiran

(pilih salah satu jawaban berikut) 02. Naturalisasi
03. Warga asing
98. Tidak tahu
10053 Suku bangsa
01. Jawa
02. Sunda
03. Betawi
04. Batak
05. Minang
06. Melayu
07. Ambon
08. Bali
09. Palembang
10.Madura
11. Banjar
12. Dayak
13. Aceh
14. Bima
15. India
16. Arab
17. Cina
95.Lainnya, sebutkan_________________
Tempat lahir
Masukkan nama desa dan kecamatan disini, pertanyaan
10054
tentang fasilitas dan keadaan akan ditanyakan kemudian.
Masukkan "-" jika informasi ini tidak tersedia.
Alamat tempat tinggal
10055 (tulis dengan lengkap nama Dusun, desa, kecamatan,
kabupaten dan provinsi)
Alamat tempat tinggal 1 sampai 5 tahun sebelum
meninggal
10056
(tulis dengan lengkap nama Dusun, desa, kecamatan,
Page 4 of 28
IDART
IVA
Tempat kematian
10057 (tulis dengan lengkap nama Dusun, desa, kecamatan,
tempat Kematian 01. Layanan Kesehatan
(lokasi/tempat/bangunan di mana (NAMA) meninggal 02. Perjalanan
10057_2
03. Rumah
95. Lainnya… -> 10057_2a
Tempat Kematian lainnya

10057_2a
01. Belum Menikah  10063
02. Menikah
03. Hidup bersama  10063
Status perkawinan
04. Bercerai
10059
05. Janda/Duda
06. Kawin Muda  10063
98. Tidak tahu  10063
99. Menolak menjawab  10063
Apakah tanggal pernikahan diketahui? 01. Ya
02. Tidak  10063
10060_a
99. Menolak menjawab 10063
Tanggal bulan tahun
10060 Tanggal pernikahan
01. Tidak Pernah Sekolah Formal

02. SD/ Sederajat
03. SMP/ Sederajat
10063 Status pendidikan terakhir 04. SMA/Sederajat
05. Sarjana
98. Tidak Tahu
99. Menolak Menjawab
01. Ya
Apakah <NAMA> bisa membaca / menulis? 02. Tidak
10064
(pilih “ya” jika hanya dapat membaca atau menulis) 98. Tidak tahu
01. Tidak bekerja
02. Bekerja
Status pekerjaan terakhir sebelum kematian 03. Ibu rumah tangga
Almarhum mungkin memiliki beberapa aktivitas. Pilih salah 04. Pensiunan
10065 satu kegaitan yang paling banyak dilakukan pada satu 05. Pelajar/Mahasiswa
tahun sebelum sakit dan meninggal 95. Lainnya.
Sebutkan_________________
98. Tidak tahu
Pada pekerjaannya, apa hal utamanya yang dikerjakannya?
Sebutkan hanya aktvitas/kegiatan yang utama dan paling sering dikerjakan sehari-hari
10066
_____________________________________________________________________________
BAGIAN IIIb. REGISTRASI KEMATIAN DAN SERTIFIKASI

10069 Apakah memiliki sertifikat kematian? 1. Ada
2. Tidak ada  10073
10070 Nomor registrasi kematian
Masukkan "-" jika informasi tidak tersedia.
10071 Tanggal registrasi Tanggal bulan tahun
10072 Alamat tempat registrasi kematian
Page 5 of 28
IDART
IVA

10073 No induk kependudukan <NAMA> yang meninggal
Masukkan "9999999999999999" jika informasi tidak
tersedia.
BAGIAN IV. RIWAYAT LUKA/KECELAKAAN

01. Ya
Apakah <NAMA> mengalami luka atau kecelakaan yang 02. Tidak  10120
10077
berujung pada kematian? 98. Tidak tahu  10120
01. Ya
02. Tidak  10082
10079 Apakah <NAMA> terluka karena kecelakaan lalu lintas?
01. Pejalan kaki
02. Pengendara/Penumpang Mobil atau
kendaraan kecil
03. Pengendara/Penumpang Bus atau
10080 Apakah perannya pada kecelakaan lalu lintas tersebut? kendaraan besar
04. Pengendara/Penumpang Sepeda Motor
05. Pengendara/Penumpang Sepeda
04. 95.Lainnya.Sebutkan____________
01. Pejalan kaki  10083
02. Objek Tidak bergerak  10083
05. 03. Mobil atau kendaraan kecil 
10083
Apakah lawan korban yang menghantam dalam
10081 06. 04. Bis atau kendaraan besar 
kecelakaan lalu lintas tersebut?
10083
07. 05. Sepeda motor  10083
08. 06. Sepeda  10083
09. 07. Lainnya ( sebutkan........)
Apakah <NAMA> terluka akibat kecelakaan selain 01. Ya
kecelakaan lalu lintas jalan? (contohnya: jatuh dari 02. Tidak
10082
ketinggian, tersengat listrik, tersambar petir, kereta, 98. Tidak tahu
pesawat, perahu, kapal, dll) 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10083 Apakah <NAMA> terluka karena jatuh?
98. Tidak tahu
Apakah ada kemungkinan keracunan? 01. Ya
Ini termasuk kasus dan kecelakaan walaupun tidak 02. Tidak
10084
diketahui penyababnya apakah terjadi karena tidak 98. Tidak tahu
disengaja atau disebabkan kekerasan yang disengaja 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10085 Apakah <NAMA> meninggal karena tenggelam?
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> terluka akibat gigitan binatang atau 01. Ya  10088
sengatan hewan berbisa? 02. Tidak
10086 Ini termasuk kasus dan kecelakaan walaupun tidak 98. Tidak tahu
diketahui penyababnya apakah terjadi karena tidak 99. Menolak menjawab
disengaja atau disebabkan kekerasan yang disengaja
01. Ya
Apakah <NAMA> terluka akibat hewan atau serangga
02. Tidak 10089
10087 yang tidak berbisa? (contohnya: digigit anjing, diterkam
98. Tidak tahu 10089
hewan buas, dll)
1. 99. Menolak menjawab 10089
Page 6 of 28
IDART
IVA
01. Anjing
02. Ular
10088 Apakah yang melukai <NAMA>? 03. Serangga atau kalajengking
95. Lainnya. Sebutkan ____________
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10089 Apakah <NAMA> terluka karena terbakar?
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> terkena kekerasan (bunuh diri, 01. Ya
pembunuhan, penganiayaan)? 02. Tidak
10090
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10091 Apakah <NAMA> terluka karena senjata api?
98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> tersebut terluka karena kekerasan 02. Tidak
10092
dengan benda tajam (ditikam, dipotong atau ditusuk)? 98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10093 Apakah <NAMA> dicekik?
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10094 Apakah <NAMA> terluka karena benda tumpul?
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10095 Apakah <NAMA> terluka karena bencana alam?
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> terluka karena sengatan listrik? 01. Ya
termasuk kasus dan kecelakaan walaupun tidak 02. Tidak
10096
diketahui penyababnya apakah terjadi karena tidak 98. Tidak tahu
disengaja atau disebabkan kekerasan yang disengaja 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10097 Apakah <NAMA> mengalami cedera lainnya?
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10098 Apakah cedera tersebut tidak disengaja?
98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah cedera atau kecelakaan tersebut terjadi akibat 02. Tidak
10099
perbuatan diri sendiri? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah cedera atau kecelakaan tersebut diakibatkan 02. Tidak
10100
dengan sengaja oleh orang lain? 98. Tidak tahu
BAGIAN VI. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA YANG TERKAIT DENGAN SAKIT TERAKHIRNYA
BAGIAN VI.A. DURASI PENYAKIT TERAKHIR
Selama berapa hari <NAMA> mengalami sakit sebelum
10120
akhirnya meninggal? Hari
Page 7 of 28
IDART
IVA
Kurang dari 24 jam = 0 hari. Jika lebih dari 28 hari,

masukkan durasi dalam bulan pada pertanyaan
berikutnya
Selama berapa bulan <NAMA> mengalami sakit
10121
sebelum akhirnya meninggal? Bulan
10122 Selama berapa minggu <NAMA> mengalami sakit Minggu

sebelum akhirnya meninggal?
10120_a Calculate durasi hari <NAMA> mengalami sakit hari

sebelum akhirnya meninggal?
01. Ya
02. Tidak
10123 Apakah <NAMA> meninggal secara mendadak?
98. Tidak tahu
BAGIAN VI.D. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA YANG TERKAIT DENGAN SAKIT TERAKHIRNYA
Saya ingin menanyakan kepada Anda beberapa pertanyaan terkait riwayat penyakit yang ditunjukkan anggota keluarga tersebut,
luka mapun kecelakaan yang dialami, tanda dan gejala yang dialami anggota keluarga yang meninggal tersebut saat sedang sakit.
Beberapa pertanyaan ini mungkin tidak terkait langsung dengan kematian almarhum/almarhumah. Diharapkan sabar dan
menjawab semua pertanyaan. Data ini akan membantu kita untuk mendapatkan gambaran jelas dari semua kemungkinan gejala
penyebab.
APAKAH PERNAH DIDIAGNOSIS OLEH DOKTER ATAU TENAGA KESEHATAN MENGALAMI .... (pertanyaan 10125 –
10144). ingatkan responden bahwa kami meminta diagnosis yang dinilai oleh dokter, petugas kesehatan, atau
profesional kesehatan lainnya selama penyakit terakhir yang diderita
TB (TUBERCULOSIS)? 01. Ya
02. Tidak
10125
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10126
Apakah pernah ada hasil tes HIV yang menyatakan 98. Tidak tahu
positif HIV? 99. Menolak menjawab
01. Ya
Apakah terdapat diagnosis AIDS yang dilakukan oleh 02. Tidak
10127
tenaga profesional kesehatan? 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> dinyatakan positif malaria 01. Ya  10130
berdasarkan hasil tes yang dilakukan oleh tenaga 02. Tidak  10129
10128
professional kesehatan menjelang kematian? 98. Tidak tahu  10130
Apakah <NAMA> dinyatakan negatif malaria berdasarkan 01. Ya
hasil tes yang dilakukan oleh tenaga professional 02. Tidak
10129
kesehatan menjelang kematian? 98. Tidak tahu
Demam Dengue atau Demam berdarah Dengue (DBD)? 01. Ya
02. Tidak
10130
98. Tidak tahu
Campak? 01. Ya
02. Tidak
10131
98. Tidak tahu
Tekanan darah tinggi (hipertensi)? 01. Ya
02. Tidak
10132
98. Tidak tahu
Penyakit jantung? 01. Ya
02. Tidak
10133
98. Tidak tahu
Page 8 of 28
IDART
IVA
Diabetes (Gula)? 01. Ya

02. Tidak
10134
98. Tidak tahu
Asma (Mengi)? 01. Ya
02. Tidak
10135
98. Tidak tahu
Epilepsi (Ayan) ? 01. Ya
02. Tidak
10136
98. Tidak tahu
Kanker? 01. Ya
02. Tidak
10137
98. Tidak tahu
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)? 01. Ya
02. Tidak
10138
98. Tidak tahu
Dimensia (pikun)? 01. Ya
02. Tidak
10139
98. Tidak tahu
Depresi? 01. Ya
02. Tidak
10140
98. Tidak tahu
Stroke? 01. Ya
02. Tidak
10141
98. Tidak tahu
Penyakit Sel Sabit? 01. Ya
02. Tidak
10142
98. Tidak tahu
Penyakit Ginjal? 01. Ya
02. Tidak
10143
98. Tidak tahu
Penyakit Liver (Hati)? 01. Ya
02. Tidak
10144
98. Tidak tahu
10482 Apakah ada diagnosis COVID-19 oleh profesional 01. Ya

kesehatan? 02. Tidak
98. Tidak tahu
10483 Apakah dia baru-baru ini menjalani tes COVID-19 01. Ya
oleh profesional kesehatan? 02. Tidak
98. Tidak tahu
10484 Apa hasilnya? 01. Positif
02. Negatif
98. Tidak tahu
PETUNJUK: Enum meminta hasil tes terbaru jika
almarhum memiliki lebih dari 1 tes yang dilakukan
BAGIAN VI. B. TANDA DAN GEJALA YANG MUNCUL SAAT SAKIT TERAKHIR
Saat kondisi terburuk sebelum meninggal. Kurang dari 1 bulan terakhir.
Page 9 of 28
IDART
IVA
01. Ya
Apakah <NAMA> mengalami demam? 02. Tidak 10152
10147
98. Tidak tahu 10152
99. Menolak menjawab10152
Berapa hari <NAMA> mengalami demam untuk sakit
terakhir ? hari
10148
Kurang dari 24 Jam = "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari
untuk menentukan jumlah hari
01. Ya
Apakah demam tersebut berlangsung hingga <NAMA> 02. Tidak
10149
meninggal? 98. Tidak tahu
01. Ringan
10150 Seberapa parah demam yang dialami? 02. Sedang
03. Berat
01. Berkelanjutan
02. Hilang dan timbul
10151 Bagaimana pola demam yang dialaminya? 03. Hanya saat malam hari
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10152 Apakah <NAMA> berkeringat saat malam hari?
98. Tidak tahu
10153 Apakah <NAMA> mengalami keluhan batuk? 01. Ya
02. Tidak  10159
Berapa hari <NAMA> mengalami batuk?
10154
hari
01. Ya
02. Tidak
10155 Apakah mengalami batuk produktif, dengan sputum?
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10156
98. Tidak tahu
Apakah batuk sangat berat? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10157 Apakah <NAMA> mengalami batuk dengan darah?
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10158
Apakah <NAMA> mengeluarkan suara merejan saat 98. Tidak tahu
batuk? (suara batuk ngikil) 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak  10166
10159 Apakah <NAMA> mengalami gangguan pernafasan?
Selama berapa hari kesulitan dalam pernapasannya
10161 berlangsung? hari
Kurang dari 24 jam = "0"
Selama berapa bulan kesulitan dalam pernapasannya
10162 berlangsung? Bulan
Kurang dari 1 bulan = "0"
Selama berapa tahun kesulitan dalam pernapasannya
10163 berlangsung? Tahun
Kurang dari 1 tahun = "0"
10165 Apakah kesulitan tersebut berkelanjutan atau sesekali? 01. Terus-Menerus
Page 10 of 28
IDART
IVA
02. Datang dan Pergi

98. Tidak tahu
01. Ya
Selama sakit yang menyebabkan kematiannya, apakah 02. Tidak  10168
10166
<NAMA> mengalami nafas cepat? 98. Tidak tahu  10168
Berapa hari <NAMA> bernafas dengan cepat pada sakit
terakhirnya? hari
10167
10168 Apakah <NAMA> mengalami sesak nafas? 01. Ya

02. Tidak  10173
10169 Berapa hari <NAMA> mengalami sesak nafas ?

Hari
01. Ya
Apakah <NAMA> tidak dapat melakukan aktivitas sehari- 02. Tidak
10170
hari karena sesak nafas? 98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10171 Apakah mengalami sesak nafas saat tidur terlentang?
98. Tidak tahu
BUNYI PERNAFASAN
10173 Selama sakit yang mengakibatkan kematian, apakah suara nafas <NAMA> menyerupai salah satu dari
suara ini : stridor, mendengkur, dan mengi
"Pada orang dewasa peragakan suara mengi saja karena kejadian stridor dan mendengkur sangat jarang
terjadi pada orang dewasa." Tanyakan tentang stridor dan grunting hanya untuk anak di bawah usia 12
tahun. Peragakan setiap suara, jika dirasa meragukan pilih beberapa.
c. Mengi 01. Ya
02. Tidak
10173-c
98. Tidak tahu
2. 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak  10181
10174 Apakah <NAMA> mengalami nyeri di bagian dada?
01. Ya
Apakah <NAMA> mengalami nyeri dada yang parah? 02. Tidak
10175
98. Tidak tahu
Berapa hari sebelum kematiannya <NAMA> mengalami
10176 nyeri dada yang parah? Hari
Berapa menit <NAMA> mengalami nyeri yang terakhir

10178
Menit
Berapa jam rasa sakitnya berlangsung?
10179
Jam
SAKIT PERUT
Page 11 of 28
IDART
IVA
10181 Apakah <NAMA> mengalami diare? 01. Ya

Tanyakan kepada responden tentang pemahamannya 02. Tidak  10186
tentang apa itu diare (lebih sering BAB dengan tinja lebih 98. Tidak tahu  10186
longgar atau cair dari biasanya); Jika tidak jelas atau 99. Menolak menjawab 10186
salah, jelaskan kepada responden apa itu diare.
Selama berapa hari <NAMA> diare (buang air besar yang
lebih sering dan sebagian besar berbentuk cairan)? Hari
10182
Kurang dari 24 jam = "1". Gunakan 1 minggu = 7 hari
01. Ya
Selama mengalami sakit yang menyebabkan meninggal, 02. Tidak  10188
10186
apakah terdapat darah di tinja? 98. Tidak tahu  10188
01. Ya
02. Tidak
10187 Apakah darah dalam tinja ditemukan hingga kematian?
98. Tidak tahu
01. Ya  lanjut ke 10189  wajib lanjut
ke 10191
10188 02. Tidak
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> muntah? 99. Menolak menjawab
Apakah <NAMA> muntah-muntah pada satu minggu 01. Ya  10190  10191  10192
sebelum kematian? 02. Tidak  10191
10189
Berapa lama sebelum kematiannya <NAMA> mengalami
10190 muntah Hari
Ditanyakan jika 10189 = YA (01)
01. Ya
Apakah <NAMA> muntah darah? 02. Tidak
10191
Ditanyakan jika 10188 atau 10189 = YA (01) 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> muntah kehitaman? 02. Tidak
10192
Ditanyakan jika 10189 = YA (01) 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> memiliki masalah terkait perut? 01. Ya
Jelaskan kepada responden bahwa masalah yang 02. Tidak
10193
dimaksud bisa berupa nyeri, bagian yang menonjol di 98. Tidak tahu
perut atau massa. 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak  10200
10194
Apakah <NAMA> merasakan nyeri di bagian perut 98. Tidak tahu  10200
(abdominal)? 99. Menolak menjawab 10200
01. Ya
02. Tidak  10200
10195
Apakah <NAMA> mengalami nyeri perut hebat? 99. Menolak menjawab  10200
Sebelum kematian, berapa jam <NAMA> merasakan
nyeri yang parah di bagian abdominal (perut)? Jam
10196
jika tidak tahu masukkan -98 dan menolak menjawab
isikan -99
Sebelum kematian, berapa hari <NAMA> merasakan
nyeri yang parah di bagian abdominal (perut)? Hari
10197
isikan -99
10197b Sebelum kematian, berapa minggu <NAMA> merasakan Minggu

nyeri yang parah di bagian abdominal (perut)?
Page 12 of 28
IDART
IVA

isikan -99
Sebelum kematian, berapa bulan <NAMA> merasakan
nyeri yang parah di bagian abdominal (perut)? Bulan
10198
isikan -99
10197_a Calculate durasi hari <NAMA> merasakan nyeri yang hari

parah di bagian abdominal (perut)?
01. Perut atas
02. Perut bawah
10199 03. Bagian atas dan bagian bawah perut
Apakah nyeri di perut bagian atas atau bagian bawah? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> memiliki tanda perut yang menonjol 02. Tidak 10204
10200
lebih dari biasanya? 98. Tidak tahu  10204
Selama berapa hari <NAMA> mengalami kejadian perut
yang menonjol lebih dari biasanya?
10201 Kurang dari 24 jam = "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari Hari
10202 Selama berapa bulan <NAMA> mengalami perut yang Bulan

membusung yang lebih besar dari biasanya?
Calculate durasi hari <NAMA> mengalami perut yang
10201_a membusung atau menonjol yang lebih besar dari hari
biasanya?
c
10203 Seberapa cepat <NAMA> mengalami perut yang 01. Secara Cepat
menonjol? 02. Perlahan-lahan
01. Ya
02. Tidak  10207
10204 98. Tidak tahu  10207
Apakah <NAMA> memiliki benjolan di dalam perut? 99. Menolak menjawab 10207
Selama berapa hari sebelum kematiannya <NAMA>

memiliki benjolan di perut? Hari
10205
10206 Selama berapa bulan sebelum kematian <NAMA> Bulan

memiliki gumpalan di abdomennya (perutnya)?
Calculate durasi hari <NAMA> memiliki gumpalan atau
10205_a benjolan di abdomennya (perutnya)? hari
SAKIT KEPALA, LEHER, TIDAK SADAR

Apakah <NAMA> mengalami sakit kepala hebat? 01. Ya
02. Tidak
10207
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak  10210
10208 98. Tak tahu  10210
Apakah <NAMA> mengalami kekakuan leher? 99. Menolak menjawab10210

10209
mengalami kekakuan leher?
Page 13 of 28
IDART
IVA
Kurang dari 24 jam = "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari Hari

01. Ya
02. Tidak  10212
10210 98. Tak tahu  10212
Apakah <NAMA> mengalami nyeri leher?
mengalami nyeri leher? Hari
10211
Apakah <NAMA> mengalami gangguan mental? 01. Ya
02. Tidak  10214
10212 98. Tak tahu  10214
Selama berapa bulan <NAMA> telah mengalami

10213 Bulan
gangguan mental?
Apakah <NAMA> berada dalam keadaan tidak sadar 01. Ya
selama menderita penyakit yang menyebabkan 02. Tidak  10219
10214
kematian? 98. Tidak tahu  10219
Apakah <NAMA> berada dalam keadaan tidak sadar 01. Ya
selama lebih dari 24 jam sebelum kematian? 02. Tidak  10219
10215
98. Tak tahu  10219
Apakah <NAMA> sering tidak sadarkan diri secara 01. Ya
mendadak, dan cepat (sekurang-kurangnya terjadi dalam 02. Tidak
10217
satu hari)? 98. Tidak tahu
Apakah kondisi tidak sadar berlanjut hingga 01. Ya
kematiannya? 02. Tidak
10218
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> mengalami kejang? 01. Ya
02. Tidak  10223
10219
98. Tak tahu  10223
Selama berapa menit <NAMA> mengalami kejang?
10221 Kurang dari 1 menit = "0". Gunakan 1 jam = 60 menit Menit
untuk menentukan jumlah menit
Apakah <NAMA> tidak sadarkan diri segera setelah 01. Ya
kejang? 02. Tidak
10222
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> memiliki masalah dalam pengeluaran 01. Ya
air seni? 02. Tidak  10227
Jelaskan kepada responden bahwa masalah urin 98. Tak tahu  10227
10223
mengacu pada buang air kecil dalam jumlah sangat 99. Menolak menjawab10227
banyak atau tidak sama sekali, dan darah dalam urin
Apakah <NAMA> sama sekali tidak bisa mengeluarkan air 01. Ya

seni? 02. Tidak
10224
Ini berarti almarhum berhenti kencing 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> mengeluarkan air seni lebih banyak 01. Ya
dari biasanya? 02. Tidak
10225
98. Tidak tahu
Page 14 of 28
IDART
IVA
01. Ya
Selama masa sakit yang menyebabkan kematiannya, 02. Tidak
10226
apakah pernah ada darah dalam air seni? 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> memiliki masalah kulit? 01. Ya
02. Tidak
10227
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak  10230
Apakah <NAMA> memiliki luka? 98. Tak tahu  10230
10228 99. Menolak menjawab10230
Apakah luka memiliki cairan bening atau nanah? 01. Ya
02. Tidak
10229
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> mengalami ulkus di kaki? 01. Ya
02. Tidak  10230_a
10230
98. Tak tahu  10230_a
99. Menolak menjawab10230_a
Apakah <NAMA> mengalami ulkus selain kaki? 01. Ya
02. Tidak
10230_a
98. Tak tahu
Apakah <NAMA> mengalami ulkus pada kaki yang 01. Ya
mengeluarkan nanah? 02. Tidak  10230_a
10231
98. Tak tahu  10230_a
99. Menolak menjawab10230_a
Berapa hari <NAMA> mengalami nanah keluar dari
10232 ulkusnya yang berada di kaki? Hari
Kurang dari 24 jam = "0".
SAKIT RUAM, PENDARAHAN, KURANG GIZI, PEMBENGKAKAN

10233 Selama mengalami sakit yang menyebabkan meninggal, 01. Ya
apakah <NAMA> memiliki masalah kulit kemerahan 02. Tidak  10237
(ruam) ? 98. Tak tahu  10237
Berapa hari <NAMA> memiliki masalah kulit kemerahan
(ruam)? Hari
10234 untuk menentukan jumlah hari
10235 Dimana letak kemerahannya (ruam)?

01. Ya
02. Tidak
10235-a 98. Tidak tahu
Wajah 4.
01. Ya
02. Tidak
10235-b
98. Tidak tahu
Dada atau Perut 5. 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10235-c
98. Tidak tahu
Lengan atau Kaki 6. 99. Menolak menjawab
01. Ya
10235-d
Seluruh Tubuh 02. Tidak
Page 15 of 28
IDART
IVA
98. Tidak tahu

01. Ya
Lainnya. 02. Tidak
10235-e
98. Tidak tahu
____________________________________
10235-f Sebutkan ______________________________ (text)
01. Ya
02. Tidak
10236
Apakah <NAMA> memiliki ruam campak? 98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
98. Tidak tahu
10237 Apakah <NAMA> mengalami herpes zoster? 99. Menolak menjawab
01. Ya
Selama menderita sakit yang menyebabkan kematian, 02. Tidak
10238
apakah kulit <NAMA> mengelupas? 98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak  10243
10241
Selama sakit yang menyebabkan kematiannya, apakah 98. Tak tahu  10243
<NAMA> mengeluarkan darah? 99. Menolak menjawab10243
01. Ya
02. Tidak
10242
Apakah <NAMA> mengalami perdarahan di hidung, 98. Tidak tahu
mulut, atau anus? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10243
Apakah <NAMA> mengalami penurunan berat badan 98. Tidak tahu
yang nyata? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10244
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> sangat kurus atau kurang gizi? 99. Menolak menjawab
1. Ya
Selama sakit yang menyebabkan kematiannya, apakah 2. Tidak
10245
<NAMA> memiliki luka di mulut atau bercak putih di 98. Tidak tahu
mulut atau di lidah? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10246
Apakah <NAMA> mengalami kekakuan di seluruh tubuh 98. Tidak tahu
atau tidak bisa membuka mulut? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak  10249
10247
98. Tak tahu  10249
Apakah wajahnya bengkak? 99. Menolak menjawab10249
Berapa hari <NAMA> mengalami pembengkakan wajah?
10248
atau 1 bulan = 30 hari untuk menentukan jumlah hari
01. Ya
Selama sakit yang menyebabkan kematiannya, apakah
02. Tidak  10252
10249 <NAMA> mengalami pembengkakan di tungkai atau
98. Tak tahu  10252
kaki?
Page 16 of 28
IDART
IVA
Selama berapa hari pembengkakan tersebut terjadi?

10250 untuk menentukan jumlah hari
Apakah kedua kakinya mengalami pembengkakan? 01. Ya

02. Tidak
10251
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10252
98. Tidak tahu
Apakah pembengkakan terjadi di seluruh tubuh? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10252_a
98. Tidak tahu
Apakah pembengkakan terjadi di ketiak? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak  10258
10253
Apakah <NAMA> memiliki benjolan? 98. Tak tahu  10258
01. Ya
02. Tidak
10254
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> memiliki benjolan atau luka di mulut? 99. Menolak menjawab
Apakah <NAMA> memiliki benjolan di leher? 01. Ya
02. Tidak
10255
98. Tidak tahu
Apakah <nama> memiliki benjoan di ketiak? 01. Ya
02. Tidak
10256
98. Tidak tahu
Apakah <nama> memiliki benjolan di lipat paha? 01. Ya
02. Tidak
10257
98. Tidak tahu
SAKIT LUMPUH, MATA, KEJANG DAN KESULITAN MAKAN

Apakah <nama> mengalami paralisis (kelumpuhan)? 01. Ya
02. Tidak  10261
10258
98. Tak tahu  10261
01. Ya
Apakah <NAMA> mengalami kelumpuhan hanya di satu 02. Tidak
10259
sisi anggota tubuh? 98. Tidak tahu
Anggota badan atau bagian tubuh mana yang mengalami paralisis (lumpuh)?
10260
Sisi kanan 01. Ya
02. Tidak
10260-a
98. Tidak tahu
Sisi kiri 01. Ya
02. Tidak
10260-b
98. Tidak tahu
Bagian bawah tubuh 01. Ya
10260-c 02. Tidak
98. Tidak tahu
Page 17 of 28
IDART
IVA

Bagian atas tubuh 01. Ya
02. Tidak
10260-d
98. Tidak tahu
Hanya satu tungkai 01. Ya
02. Tidak
10260-e
98. Tidak tahu
Hanya satu lengan 01. Ya
02. Tidak
10260-f
98. Tidak tahu
Seluruh tubuh 01. Ya
02. Tidak
10260-g
98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak  10264
10261
Apakah <NAMA> mengalami kesulitan menelan? 98. Tak tahu  10264
Berapa hari sebelum kematiannya, <NAMA> mengalami
kesulitan menelan? Hari
10262
Kurang dari 24 jam = "0". Gunakan 1 bulan = 30 hari
01. Makanan padat
10263 Apakah <NAMA> kesulitan menelan makanan 02. Cairan
padat,cairan atau kedua? 03. Keduanya
01. Ya
02. Tidak
10264
Apakah <NAMA> merasa nyeri saat menelan? 98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak  10267
10265
Apakah <NAMA> memiliki mata kekuningan? 98. Tak tahu  10267
Berapa hari <NAMA> mengalami mata kuning?
Kurang dari 24 jam = "0". Gunakan 1 bulan = 30 hari HARI
10266
Apakah rambutnya berubah menjadi kemerahan atau 01. Ya 16.

kekuningan? 02. Tidak
10267
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> terlihat pucat (kekurangan darah) atau 01. Ya
memiliki telapak tangan, mata, dan kuku yang pucat? 02. Tidak
Kekurangan darah dalam jangka panjang menghasilkan 98. Tidak tahu
10268
penampilan muka pucat, bibir, lidah dan kantong mata 99. Menolak menjawab
berwarna keputihan. Kadang hal tersebut disebut sebagai
penipisan atau kekurangan darah, atau muka pucat.
01. Ya
02. Tidak
10270
Apakah <NAMA> banyak minum air lebih dari biasanya? 98. Tidak tahu
cek jenis kelamin dari anggota keluarga yang meninggal (Pertanyaan 10019)
jika perempuan lanjut ke pertanyaan berikutnya ;
jika laki-laki ke pertanyaan 10411
Apakah dia menderita kelelahan yang luar 01. Ya

10485
biasa? 02. Tidak
Page 18 of 28
IDART
IVA
98. Tidak tahu

PETUNJUK: Selidiki apakah almarhum merasa sangat 99. Menolak menjawab
lelah sehingga sulit untuk bangun dari tempat tidur
dan melakukan hal-hal rutin seperti mandi atau
berganti pakaian
Apakah dia mengalami kehilangan, perubahan, atau 01. Ya
penurunan indra penciuman atau pengecap baru? 02. Tidak
10486
98. Tidak tahu
TANDA DAN GEJALA TERKAIT KEHAMILAN DAN WANITA

jika yang meninggal adalah wanita usia >15 tahun maka bagian berikut harus ditanyakan
01. Ya
Apakah terdapat pembengkakan atau benjolan di 02. Tidak
10294
payudaranya? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah terdapat tukak (luka berbentuk cekung) di 02. Tidak
10295
payudaranya? 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> pernah mengalami menstruasi? 01. Ya
Tanyakan periode menstruasi, dan juga sebutkan isi sub- 02. Tidak  10304
10296 pertanyaan yang sudah ada (jumlah darah berlebihan 98. Tak tahu  10304
atau sedikit, atau pendarahan vagina tidak teratur). Jika 99. Menolak menjawab10304
ada yang disebutkan pilih ya
Apakah <NAMA> mengalami perdarahan per vaginaam 01. Ya  10298
yang banyak diantara siklus menstruasi? 02. Tidak  10301
10297
Penting untuk menggali jumlah darah yang keluar 98. Tidak tahu  10301
berlebihan 99. Menolak menjawab  10301
01. Ya
Apakah pendarahannya berlebihan/lebih banyak dari 02. Tidak
10298
seharusnya? 98. Tidak tahu
Apakah perdarahan per vaginaam tersebut berhenti 01. Ya
secara alami karena menopause? 02. Tidak
10299
Jika wanita berusia di bawah 40 tahun, jangan tanyakan 98. Tidak tahu
dan klik saja 'Tidak' 99. Menolak menjawab
Apakah <NAMA> masih mengalami perdarahan per 01. Ya
vaginaam setelah menopause? 02. Tidak
10300
Jika wanita berusia di bawah 40 tahun, jangan tanyakan 98. Tidak tahu
dan klik saja 'Tidak' 99. Menolak menjawab
Apakah <NAMA> masih mengalami perdarahan per 01. Ya
vaginaam yang banyak dalam minggu sebelum 02. Tidak
10301 kematian? 98. Tidak tahu
Penting untuk menggali jumlah darah yang keluar 99. Menolak menjawab
berlebihan
01. Ya
02. Tidak  10304
10302
Pada saat kematian apakah menstruasinya terlambat? 98. Tak tahu  10304
10303 Minggu
Berapa minggu menstruasinya terlambat?
Apakah <NAMA> mengalami nyeri perut tajam sesaat 01. Ya
sebelum meninggal? 02. Tidak
10304
98. Tidak tahu
01. Ya  10309
10305 Apakah <NAMA> sedang hamil saat meninggal? 02. Tidak
98. Tidak tahu
Page 19 of 28
IDART
IVA

01. Ya  10312
Apakah <NAMA> meninggal selang 6 minggu setelah 02. Tidak
10306
melahirkan, aborsi atau keguguran? 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> meninggal lebih dari 6 minggu setelah 01. Ya
masa kehamilan berakhir (abortus/keguguran) atau 02. Tidak
10307
setelah melahirkan bayi? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> meninggal kurang dari 1 tahun setelah 02. Tidak 10310
10308
masa kehamilan berakhir (abortus/keguguran) atau 98. Tidak tahu 10310
setelah melahirkan bayi? 99. Menolak menjawab 10310
Berapa bulan <NAMA> hamil?
10309 Penting! Perbedaan antara awal dan akhir kehamilan Bulan
(ambang batas adalah 6 bulan)
Mohon konfirmasi: Anda bilang <NAMA> tidak hamil dan 01. Ya  10411
saat ini tidak hamil atau melahirkan ketika <NAMA> 02. Tidak
meninggal, apakah benar? 98. Tidak tahu
Catatan: pertanyaan ini ditanyakan jika respon dari
pertanyaan 10305, 10306, 10307 dan 10308 semua
10310
menjawab tidak
"Baru-baru ini" disini berarti 6 minggu. Pertanyaan ini

berfungsi untuk memastikan bahwa tidak ada kematian
ibu hamil yang tidak terjawab
Apakah <NAMA> meninggal saat sedang persalinan dan 01. Ya  10316

sebelum melahirkan? 02. Tidak
10312 Proses kelahiran/persalinan adalah periode waktu dimana 98. Tidak tahu
kontraksi kurang dari 10 menit. 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak  10315
10313 98. Tak tahu  10315
Apakah <NAMA> meninggal setelah melahirkan bayi? 99. Menolak menjawab10315
01. Ya  10316
Apakah <NAMA> meninggal selang 24 jam setelah 02. Tidak
10314
melahirkan? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> melahirkan bayi hidup diantara 6 02. Tidak
10315
minggu dari kematian? 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> meninggal dalam waktu 6 minggu 01. Ya
setelah persalinan? 02. Tidak
10316
98. Tidak tahu
Aspek pentingnya adalah jika bayi itu masih hidup. 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10317
Apakah <NAMA> meninggal setelah hamil kembar? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> menyusui anak pada hari-hari sebelum 02. Tidak
10318
kematiannya ? 98. Tidak tahu
Berapa banyak kelahiran, termasuk lahir mati, yang
10319 dimiliki ibu sebelum kelahiran bayi ini? Kali
Jika jawabannya 0  10321
Page 20 of 28
IDART
IVA
01. Ya
02. Tidak
10320
Apakah <NAMA> memiliki riwayat persalinan caesar? 98. Tidak tahu
01. Ya
Selama kehamilan, apakah <NAMA> menderita tekanan 02. Tidak
10321
darah tinggi? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> mengeluhkan keluar cairan berbau dari 02. Tidak
10322
vagina selama kehamilan atau setelah melahirkan? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah selama 3 bulan terakhir kehamilan, <NAMA> 02. Tidak
10323
mengalami kejang? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah selama 3 bulan terakhir, <NAMA> mengalami 02. Tidak
10324
gangguan penglihatan? 98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak  10328
10325 Apakah <NAMA> mengalami perdarahan berlebihan 98. Tidak tahu  10328
selama kehamilan sebelum persalinan dimulai? 99. Menolak menjawab10328
17.
01. Ya
Apakah ditemukan adanya perdarahan per vaginaam 02. Tidak
10326
pada 6 bulan pertama kehamilan? 98. Tidak tahu
Apakah ditemukan adanya perdarahan per vaginaam 01. Ya
pada 3 bulan terakhir kehamilan namun sebelum 02. Tidak
10327 persalinan dimulai? 98. Tidak tahu
Pastikan responden mengerti bahwa pendarahan ini 99. Menolak menjawab
terjadi sebelum kelahiran
Apakah ditemukan adanya perdarahan yang hebat 01. Ya
selama persalinan atau kelahiran? 02. Tidak
10328 Jumlah darah yang berlebihan SELAMA kelahiran adalah 98. Tidak tahu
apa yang kita minta 99. Menolak menjawab
Apakah ditemukan adanya perdarahan hebat setelah 01. Ya

persalinan atau keguguran? 02. Tidak
10329
Jumlah darah yang berlebihan SETELAH kelahiran adalah 98. Tidak tahu
apa yang kita minta 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10330
Apakah plasenta dapat dilahirkan dengan lengkap? 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> melahirkan atau mencoba melahirkan 01. Ya
bayi dengan posisi abnormal? 02. Tidak
Tanyakan kepada responden tentang pemahamannya 98. Tidak tahu
10331 tentang bayi yang dengan posisi tidak normal; Jika tidak 99. Menolak menjawab
jelas atau salah, jelaskan bahwa itu mengacu pada bayi
yang bagian tubuh pertama keluar dari vagina bukanlah
kepalanya.
10332 Berapa lama proses persalinan berlangsung? Jam

Apakah <NAMA> pernah mencoba menggugurkan 01. Ya
10333
kandungan? 02. Tidak
Page 21 of 28
IDART
IVA
98. Tidak tahu

01. Ya
02. Tidak  10337
10334 Apakah sebelumnya pernah mengalami aborsi (spontan 98. Tidak tahu  10337
maupun induksi)? 99. Menolak menjawab 10337
18.
01. Ya
02. Tidak
10335
Apakah <NAMA> meninggal selama aborsi? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> meninggal dalam waktu 6 minggu 02. Tidak
10336
setelah aborsi? 98. Tidak tahu
01. Rumah Sakit
02. Fasilitas Kesehatan Lain
03. Rumah
04. Dalam perjalanan menuju Rumah Sakit
10337
atau Fasilitas Kesehatan
95. Lainnya, sebutkan _________________
Dimana <NAMA> melahirkan? 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> didampingi tenaga kesehatan 01. Ya
profesional saat melahirkan? 02. Tidak
10338 Jelaskan kepada responden apa yang dimaksud dengan 98. Tidak tahu
bantuan profesional adalah persalinan yang dibantu oleh 99. Menolak menjawab
seorang profesional medis (dokter, perawat atau bidan)
01. Dokter
02. Bidan
03. Perawat
04. Anggota keluarga lainnya
Siapa yang membantu persalinan bayi tersebut? 05. Sendiri (oleh ibunya)
10339
06. Dukun terlatih
95. Lainnya. Sebutkan _________________
96. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> menjalani operasi pengangkatan rahim 02. Tidak
10340
sesaat sebelum meninggal? 98. Tidak tahu
01. Ya  10347
02. Tidak
10342 98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> menjalani proses kelahiran secara 99. Menolak menjawab
normal, tanpa forsep atau vakum? 97.
01. Ya  10347
02. Tidak
10343 Apakah <NAMA> menjalani proses kelahiran 98. Tidak tahu
pervaginaam dengan menggunakan forceps / vacuum? 99. Menolak menjawa
98.
01. Ya
Apakah <NAMA> menjalani operasi caesar untuk 02. Tidak
10344
melahirkan? 98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10347
Apakah bayi tersebut lahir satu bulan lebih awal? 98. Tidak tahu
BAGIAN VII FAKTOR RESIKO
Page 22 of 28
IDART
IVA
01. Ya
02. Tidak
10411
Apakah <NAMA> peminum alkohol? 98. Tidak tahu
01. Ya
02. Tidak
10412
Apakah <NAMA> pernah mengkonsumsi tembakau? 98. Tidak tahu
01. Ya
Apakah <NAMA> sering pengkonsumsi tembakau (rokok, 02. Tidak  10418
10413
lintingan, pipa, dll)?? 98. Tidak tahu  10418
01. Rokok  10415
02. Pipa  10415
03. Tembakau kunyah  10418
10414
04. Tembakau Lokal  10415
Apa jenis tembakau yang digunakan? 95. Lainnya.  10414a
Sebutkan _________________________________
10414a
Jenis tembakau lainnya
Berapa banyak rokok yang dihisap sehari?
Jika responden tidak tahu/tidak ingat, cantumkan angka Batang
10415
-98
BAGIAN VII. PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN DAN FAKTOR KONTEKSTUAL

01. Ya
02. Tidak  10432
10418
Apakah <NAMA> menerima pengobatan untuk sakit 98. 98. Tidak tahu  10432
yang menyebabkannya meninggal? 99. 99. Menolak menjawab 10432
01. Ya
02. Tidak
10419
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> menerima cairan rehidrasi oral (oralit)? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10420
Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) terapi 98. Tidak tahu
cairan intravena (infus)? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10421
Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) 98. Tidak tahu
transfusi darah? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10422
Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) terapi 98. Tidak tahu
makan dengan tabung melalui hidung? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10423
Apakah <NAMA> menerima (atau membutuhkan) 98. Tidak tahu
antibiotik suntik? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10424
98. Tidak tahu
Apakah <NAMA> menerima terapi antiretroviral (ART)? 99. Menolak menjawab
Apakah <NAMA> melakukan (atau membutuhkan) 01. Ya
operasi untuk penyakitnya? 02. Tidak  10427
10425
Apakah <NAMA> melakukan operasi 1 bulan sebelum 01. Ya
10426
kematiannya? 02. Tidak
Page 23 of 28
IDART
IVA
98. Tidak tahu

Apakah keluar dari rumah sakit dalam kondisi sangat 01. Ya
sakit? 02. Tidak
10427
jika meninggal di rumah sakit berarti keluar dari RS 98. Tidak tahu
tersebut TIDAK dalam kondisi sakit 99. Menolak menjawab
01. Ya  10433
02. Tidak  10450
10432
Apakah Anda mencari pelayanan kesehatan keluar 98. Tidak tahu  10450
rumah saat <NAMA> mengalami penyakit ini ? 99. Menolak menjawab10450
Dimana atau dari mana Anda mencari pelayanan
10433
kesehatan ?
01. Pengobatan Tadisional 01. Ya
02. Tidak
10433-a
98. Tidak tahu
10433-b 02. Homeopatik (Dukun) 01. Ya
02. Tidak
98. Tidak tahu
03. Tokoh Agama 01. Ya
02. Tidak
10433-c
98. Tidak tahu
04. Rumah sakit Pemerintah 01. Ya
02. Tidak
10433-d
98. Tidak tahu
05. Puskesmas atau Klinik 01. Ya
02. Tidak
10433-e
98. Tidak tahu
06. Rumah Sakit Swasta 01. Ya
02. Tidak
10433-f
98. Tidak tahu
07. Polindes 01. Ya
02. Tidak
10433-g
98. Tidak tahu
08. Bidan Terlatih 01. Ya
02. Tidak
10433-h
98. Tidak tahu
09. Dokter Umum 01. Ya
02. Tidak
10433-i
98. Tidak tahu
10. Anggota keluarga lain 01. Ya
02. Tidak
10433-j
98. Tidak tahu
11. Apotek (beli obat sendiri) 01. Ya
02. Tidak
10433-k
98. Tidak tahu
95. Lainnya. 01. Ya
02. Tidak
10433-l
98. Tidak tahu
Page 24 of 28
IDART
IVA
Sebutkan ____________________________________
____________________________________
10433-m
____________________________________
___________________________________
Catat nama dan alamat dari rumah sakit, puskesmas atau klinik dimana pelayanan kesehatan dicari
10434
Apakah petugas layanan kesehatan menyampaikan 01. Ya  10436

sebab kematian ? 02. Tidak  10437
10435
Apakah yang disampaikan petugas layanan kesehatan ?
Tuliskaan hal-hal yag disampaikan hanya yang terkait penyebab kematian
10436
Apakah Anda memiliki catatan kesehatan yang dimiliki 01. Ya  10438

<NAMA>? 02. Tidak  10450
10437
Apakah saya dapat melihat catatan kesehatan tersebut ? 01. Ya  10439
02. Tidak  10450
10438
Catat tanggal kunjungan terakhir Tanggal bulan tahun
10439
Apakah tahu tanggal kunjungan kedua terakhir? 01. Ya

02. Tidak  10441_a
10440_a
98. Tidak tahu  10441_a
99. Menolak menjawab 10441_a
Catat tanggal kunjungan kedua terakhir Tanggal bulan tahun
10440
Apakah tahu tanggal kunjungan terakhir? 01. Ya  10441

02. Tidak  10442
10441_a
Catat tanggal catatan kesehatan terakhir Tanggal bulan tahun
10441
Catat berat badan (dalam kilogram) yang tertulis dari

10442 Kilogram
kunjungan terakhir
Catat berat badan (dalam kilogram) yang tertulis dari
10443
kunjungan kedua terakhir Kilogram
Tulis catatan terakhir yang ada di catatan kesehatan
10444
Page 25 of 28
IDART
IVA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
BAGIAN IX. LATAR BELAKANG DAN KONTEKS
01. Ya
02. Tidak  10455
10450 98. Tidak tahu  10455
Pada hari terakhir, sebelum meninggal apakah <NAMA> 99. Menolak menjawab 10455
dibawa ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan?
01. Ya
02. Tidak
10451
Apakah <NAMA> menggunakan kendaraan bermotor 98. Tidak tahu
menuju rumah sakit atau fasilitas kesehatan? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10452
Apakah ada kendala selama proses masuk rumah sakit 98. Tidak tahu
atau fasilitas kesehatan? 99. Menolak menjawab
01. Ya
Apakah ada kendala dengan cara pengobatan (terapi 02. Tidak
10453
medis, prosedur, perilaku interpersonal, respek, 98. Tidak tahu
martabat) pada rumah sakit atau fasilitas kesehatan? 99. Menolak menjawab
01. Ya
Apakah ada kendala ketika mendapat pengobatan atau 02. Tidak
10454
pemeriksaan diagnosis pada rumah sakit atau fasilitas 98. Tidak tahu
kesehatan? 99. Menolak menjawab
01. Ya
Apakah membutuhkan waktu lebih dari 2 jam untuk 02. Tidak
10455
mencapai rumah sakit atau fasilitas kesehatan terdekat 98. Tidak tahu
dari <NAMA> yang meninggal? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10456
Pada hari-hari terakhir sebelum meninggal, apakah ada 98. Tidak tahu
keraguan mengenai pelayanan medis yang dibutuhkan? 99. Menolak menjawab
01. Ya
02. Tidak
10457
Pada hari-hari terakhir sebelum meninggal, apakah 98. Tidak tahu
digunakan pengobatan tradisional? 99. Menolak menjawab
01. Ya
Pada hari-hari terakhir sebelum meninggal, apakah ada 02. Tidak
10458
yang menggunakan telepon atau telepon genggam 98. Tidak tahu
untuk mencari pertolongan? 99. Menolak menjawab
01. Ya
Selama sakit, apakah total seluruh pelayanan dan 02. Tidak
10459
pengobatan menghambat pengeluaran rumah tangga 98. Tidak tahu
lainnya? 99. Menolak menjawab
BAGIAN X. Akta Kematian/Surat Keterangan Kematian
Apakah Akta Kematian/Surat Keterangan Kematian

diterbitkan? 01. Ya  10463
Informasi berikut hanya berfungsi untuk melengkapi 02. Tidak gambaran narasi
penyebab kematian informasi di beberapa lingkungan. 98. Tidak tahu  gambaran narasi
10462
Dalam CRVS rutin mereka bisa dilewati dalam 99. Menolak menjawab gambaran narasi
wawancara, dan informasi dapat dikumpulkan dari 19.
sumber lain, jika tersedia.
01. Ya  10464
10463
Dapatkah saya melihat Akta Kematian/Surat Keterangan 02. Tidak gambaran narasi
Kematiannya? 98. Tidak tahu  gambaran narasi
Page 26 of 28
IDART
IVA
Isi pertanyaan berikut hanya jika Anda menunjukkan 99. Menolak menjawab gambaran narasi
salinan sertifikat. Jangan mengisi hanya berdasarkan
pernyataan lisan.
CATAT PENYEBAB LANGSUNG KEMATIAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN KEMATIAN

(BARIS 1A).
10464
____________________________________________________________________________________
DURASI 1 (a) (BOLEH KOSONG)

10465 ___________________________________________________________________________________
CATAT PENYEBAB ANTESEDEN PERTAMA KEMATIAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN

KEMATIAN(BARIS 1B)
10466 Penyebab anteseden adalah penyebab yang ada pada baris di atas, mis. Diabetes melitus mungkin
merupakan penyebab utama penyakit ginjal
____________________________________________________________________________________
DURASI 1 (b) (BOLEH KOSONG)

10467 ____________________________________________________________________________________
10468 CATAT PENYEBAB ANTESEDEN KEDUA KEMATIAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN
KEMATIAN (BARIS 1C)
____________________________________________________________________________________
DURASI 1 (c) (BOLEH KOSONG)

10469 __________________________________________________________________________________
CATAT PENYEBAB ANTESEDEN KETIGA KEMATIAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN

10470 KEMATIAN (BARIS 1D)
____________________________________________________________________________________
DURASI 1 (d) (BOLEH KOSONG)
10471 ___________________________________________________________________________________
CATAT PENYEBAB KEMATIAN TAMBAHAN DARI AKTA KEMATIAN/SURAT KETERANGAN KEMATIAN

(BAGIAN 2)
10472
____________________________________________________________________________________
DURASI (BAGIAN 2) (BOLEH KOSONG)

10473 ___________________________________________________________________________________
BAGIAN XI. NARASI TERBUKA TAMBAHAN

10476 Deskripsi narasi
Page 27 of 28
IDART
IVA
KATA KUNCI
Apakah ada kata-kata kunci berikut yang disebutkan dalam naratif di atas?
10477
01. Ya
Penyakit Ginjal Kronis 02. Tidak
10477-a
98. Tidak tahu
01. Ya
Cuci darah 02. Tidak
10477-b
98. Tidak tahu
01. Ya
Demam 02. Tidak
10477-c
98. Tidak tahu
01. Ya
Serangan jantung 02. Tidak
10477-d
98. Tidak tahu
01. Ya
Penyakit Jantung 02. Tidak
10477-e
98. Tidak tahu
01. Ya
Penyakit kuning 02. Tidak
10477-f
98. Tidak tahu
01. Ya
Gagal hati 02. Tidak
10477-g
98. Tidak tahu
01. Ya
Malaria 02. Tidak
10477-h
98. Tidak tahu
01. Ya
Pneumonia 02. Tidak
10477-i
98. Tidak tahu
01. Ya
Gagal ginjal 02. Tidak
10477-j
98. Tidak tahu
01. Ya
Bunuh diri 02. Tidak
10477-k
98. Tidak tahu
01. Ya
Lainnya. 02. Tidak
10477-l
98. Tidak tahu
Sebutkan _____________________________________________
10477-m
Wawancara selesai dan mengucapkan terima kasih kepada respoden serta memberikan souvenir.
Diharapkan segera keluar rumah untuk melakukan proses perekaman data geo-location.
Id10481 WAKTU WAWANCARA BERAKHIR
Page 28 of 28

Va Dewasa 17012022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Va Dewasa 17012022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDART

RAHASIA FORM : KEMATIAN DEWASA(AV-C)

HEALTH AND DEMOGRAPHIC SURVEILLANCE SYSTEM (HDSS)

AUTOPSI VERBAL KEMATIAN

Catatan Kunjungan dan Konfirmasi

Tanggal Bulan Tahun

4 Nama Responden Utama

8 Tanggal Ambil data

5 Nama ART yang Meninggal

NO. BAGIAN I. PERTANYAAN PENYARING JAWABAN

Apakah ini adalah daerah dengan jumlah penderita malaria

Pada musim apa anggota keluarga meninggal? 01. Hujan

BAGIAN II. INFORMASI DASAR TENTANG WAWANCARA DAN RESPONDEN

01. Orang tua

Apakah responden memberikan persetujuan? 01. Ya

BAGIAN III. INFORMASI TENTANG ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL

Jenis kelamin 01. Laki-laki

10023 Kapan tanggal kematian? Tanggal bulan tahun

 AAAA, jika 10020 TIDAK atau Menolak Menjawab

AAAA Usia <NAMA> dalam tahun Tahun

10052 Kewarganegaraan 01. Berdasarkan tempat kelahiran

Tempat Kematian lainnya

01. Tidak Pernah Sekolah Formal

BAGIAN IIIb. REGISTRASI KEMATIAN DAN SERTIFIKASI

10072 Alamat tempat registrasi kematian

Masukkan "-" jika informasi tidak tersedia.

BAGIAN IV. RIWAYAT LUKA/KECELAKAAN

Kurang dari 24 jam = 0 hari. Jika lebih dari 28 hari,

10122 Selama berapa minggu <NAMA> mengalami sakit Minggu

10120_a Calculate durasi hari <NAMA> mengalami sakit hari

Diabetes (Gula)? 01. Ya

10482 Apakah ada diagnosis COVID-19 oleh profesional 01. Ya

02. Datang dan Pergi

10168 Apakah <NAMA> mengalami sesak nafas? 01. Ya

10169 Berapa hari <NAMA> mengalami sesak nafas ?

Berapa menit <NAMA> mengalami nyeri yang terakhir

10181 Apakah <NAMA> mengalami diare? 01. Ya

10197b Sebelum kematian, berapa minggu <NAMA> merasakan Minggu

jika tidak tahu masukkan -98 dan menolak menjawab

10197_a Calculate durasi hari <NAMA> merasakan nyeri yang hari

10202 Selama berapa bulan <NAMA> mengalami perut yang Bulan

Selama berapa hari sebelum kematiannya <NAMA>

10206 Selama berapa bulan sebelum kematian <NAMA> Bulan

SAKIT KEPALA, LEHER, TIDAK SADAR

Selama berapa hari sebelum kematiannya <NAMA>

Kurang dari 24 jam = "0". Gunakan 1 minggu = 7 hari Hari

Selama berapa bulan <NAMA> telah mengalami

Apakah <NAMA> sama sekali tidak bisa mengeluarkan air 01. Ya

SAKIT RUAM, PENDARAHAN, KURANG GIZI, PEMBENGKAKAN

10235 Dimana letak kemerahannya (ruam)?

98. Tidak tahu

Selama berapa hari pembengkakan tersebut terjadi?

Apakah kedua kakinya mengalami pembengkakan? 01. Ya

SAKIT LUMPUH, MATA, KEJANG DAN KESULITAN MAKAN

11. 99. Menolak menjawab

Apakah rambutnya berubah menjadi kemerahan atau 01. Ya 16.

Apakah dia menderita kelelahan yang luar 01. Ya

98. Tidak tahu

TANDA DAN GEJALA TERKAIT KEHAMILAN DAN WANITA

99. Menolak menjawab

"Baru-baru ini" disini berarti 6 minggu. Pertanyaan ini

Apakah <NAMA> meninggal saat sedang persalinan dan 01. Ya  10316

Apakah ditemukan adanya perdarahan hebat setelah 01. Ya