KUESIONER Penilaian Resiko Kesehatan Lingkungan 2021/2024

(Environmental Health Risk Assessment = EHRA)

IDENTITAS WILAYAH
ID.1 Propinsi

ID.2 Kabupaten/Kota

ID.3 Kecamatan

ID.4 Desa/Kelurahan

ID.5 Strata Desa/Kelurahan 0/1/2/3/4

ID.6 Banjar atau RT/RW

ID.7 Nomor Urut Responden

ID.8 Nomor Kuesioner

KUISIONER STUDI EHRA 2021 1

 A. INFORMASI UMUM

A.1 Tanggal Survei / /

A.2 Jam wawancara/lama /

wawancara

A.3 Nama Pewawancara/

Enumerator

A.4 Nama Supervisor

A.5 Nama Koordinator

Kecamatan

A.6 Nama Kepala Rumah

Tangga

A.7 Jumlah Keluarga dalam

Rumah

A.8 Jumlah jiwa dalam L: P:

Rumah

A.9 Nama Responden Tanda tangan

Responden

A.10 Hubungan responden 1. Istri

dengan Kepala Rumah 2. Anak perempuan yang sudah menikah
Tangga atau anak perempuan yang sudah
dewasa
3. Kepala keluarga

A.11 Alamat/Telpon

RAKTIS PELAKSANAAN EHRA

KUISIONER STUDY KEHRA 2021 2

 PERNYATAAN KESEDIAAN
(WAJIB DIBACAKAN PADA CALON RESPONDEN; BOLEH
MENGGUNAKAN BAHASA DAERAH SETEMPAT)

Selamat pagi/siang/sore Ibu, saya mewakili

tim survey Penilaian Resiko Kesehatan Lingkungan, Program
Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) di
Kabupaten/Kota . Kami sedang melakukan
survei rumah tangga dan Ibu terpilih untuk diwawancarai.
Kami ingin menanyakan dan mengamati hal-hal yang
berkaitan dengan lingkungan rumah. Informasi yang ibu
berikan akan membantu pemerintah kab/kota merencanakan
program lingkungan. Informasi yang ibu berikan akan terjaga
kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan pada orang lain.
Lama wawancara ini sekitar 30 menit. Wawancara ini sifatnya
sukarela, Ibu boleh menolak atau tidak menjawab pertanyaan
tertentu atau tidak melanjutkan wawancara. Kami harap Ibu
bersedia berpartisipasi karena jawaban Ibu sangat penting
bagi pembangunan lingkungan. (Jika Calon Responden Tidak
bersedia, ucapkan terima kasih kepada calon responden
tersebut dan selanjutnya anda pindah ke calon responden lain
yang ada dalam daftar calon responden)

Check Re-Check Final Check

Data Entry
(Enumerator) (Supervisor) (Koordinator)

Nama

Tanggal / / / / / / / /

Paraf

KUISIONER STUDY KEHRA 2021 3

 B. INFORMASI RESPONDEN (Lingkari pilihan jawaban) Kode

B.1 Maaf, berapakah usia tahun

responden sekarang ?

Maaf, apa status 1. Milik sendiri

rumah yang responden 2. Rumah Dinas
tempati saat ini ? 3. Berbagi dengan keluarga lain
B.2 4. Sewa
5. Kontrak
6. Milik orang tua/anak/saudara
7. Lainnya, sebutkan ….................

Luas lahan (rumah dan m2

B.3
pekarangan)

Jenis bangunan rumah 1. Permanen

2. Semi permanen
B.4
3. Darurat
4. Lainnya, sebutkan…

Maaf, apa pendidikan 1. Tidak sekolah formal

terakhir responden ? 2. SD
3. SMP
B.5
4. SMA
5. SMK / Kejuruan
6. Universitas/Akademi

Maaf, apakah 1. YA
responden/Ibu 2. TIDAK
mempunyai Surat
B.6 Keterangan Tidak
Mampu (SKTM) atau
sejenisnya dari desa/
kelurahan ?

LAKSANAAN EHRA

KUISIONER STUDY KEHRA 2021 4

 B. INFORMASI RESPONDEN (Lingkari pilihan jawaban) Kode

Maaf, berapa besar Rp

pengeluaran rumah
B.7 tangga keluarga
responden/Ibu setiap
bulan ?

Maaf, berapa besar 1. ≤ Rp1.800.000

pengahasilan rumah 2. Rp1.800.001 – Rp3.000.000
B.8 tangga keluarga 3. Rp3.000.001 – Rp4.800.000
responden/Ibu setiap 4. Rp4.800.001 – Rp7.200.000
bulan ? 5. ≥ Rp 7.200.000

Maaf, apakah 1. YA
responden/ 2. TIDAK
Ibu mempunyai Kartu
B.9 Jaminan
Kesehatan(BPJS, Kartu
Indonesia Sehat) atau
sejenisnya?

Bantuan apa yang 1. Tidak pernah menerima

pernah diterima bantuan
keluarga untuk sektor 2. Menerima 1 bantuan
B.10 air minum dan sanitasi? (sebutkan….)
3. Menerima lebih dari 1 bantuan
(sebutkan….)

Sudah berapa lama

B.11 tahun
tinggal disini ?

KUISIONER STUDI EHRA 2021 5

 B. INFORMASI RESPONDEN (Lingkari pilihan jawaban) Kode

Maaf, apa responden 1. YA

B.12
mempunyai anak ? 2. TIDAK

Berapa jumlah anak

JUMLAH
laki-laki yang tinggal
di rumah ini dengan Kurang 2-≤5 6-12 tahun Lebih dari
kelompok umur: dari 2 tahun 12 tahun
B.13 tahun

Berapa jumlah anak

JUMLAH
perempuan yang
tinggal di rumah ini Kurang 2-≤5 6-12 tahun Lebih dari
dengan kelompok dari 2 tahun 12 tahun
B.14 tahun
umur :

KUISIONER STUDI EHRA 2021 6

LEMBAR PERTANYAAN UMUM - EHRA
• Lingkari pilihan jawaban dan tuliskan pilihannya pada kotak
yang tersedia

• Khusus untuk pertanyaan dengan pilihan ganda/jawaban

lebih dari satu (A, B, C, D, dst), berikan kode jawaban 0 = Tidak
dan 1 = Ya, dan lingkari pilihan jawabannya

• Semua jawaban dari responden harus dicatat oleh

Enumerator!

• Lembar pertanyaan tidak lengkap berarti : kuesioner juga

tidak lengkap, sehingga tidak dapat digunakan !

C. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA Kode

C.1 Berapa timbulan kg/hari

sampah yang
keluarga Ibu
hasilkan dalam
satu hari?
(perkiraan)

C.2 Bagaimana A. Banyak sampah berserakan atau 0 1

kondisi sampah di bertumpuk di sekitar lingkungan
sekitar lingkungan
B. Banyak lalat di sekitar tumpukan 0 1
RT/RW rumah
sampah
responden/ Ibu ?
C. Banyak tikus berkeliaran 0 1

D. Banyak nyamuk 0 1

E. Banyak kucing dan anjing 0 1

mendatangi tumpukan sampah

F. Bau busuk yang mengganggu 0 1

G. Menyumbat saluran drainase 0 1

H. Ada anak-anak yang bermain di 0 1

sekitarnya

I. Lainnya, sebutkan ..................... 0 1

KUISIONER STUDI EHRA 2021 7

 C. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA Kode

C.3 Bagaimana A. Dikumpulkan pada tempat 0 1

sampah rumah sampah yang tertutup, kuat dan
tangga dikelola ? mudah dibersihkan sehingga
tidak ada sampah berserakan
dilingkungan sekitar rumah

A. Dilakukan pemilahan sampah 0 1

B. Dikumpulkan oleh kolektor 0 1

informal yang
mendaur ulang dan atau
sampah organik ditimbun dalam
tanah/dibuat kompos

C. Dikumpulkan dan dibuang ke TPS 0 1

Cat : Jika jawaban A-D tidak dipilih 0 1

maka langsung loncat ke D1,
namun pertanyaan E-L tetap
ditanyakan

D. Dibakar 0 1

E. Dibuang ke dalam lubang dan 0 1

ditutup dengan tanah

F. Dibuang ke dalam lubang tetapi 0 1

tidak ditutup dengan tanah

G. Dibuang ke sungai/kali/laut/ 0 1
danau

H. Dibiarkan saja sampai 0 1

membusuk

I. Dibuang ke lahan kosong/kebun/ 0 1

hutan

J. Tidak tahu 0 1

K. Lain-lain, 0 1
sebutkan.....................................

KUISIONER STUDI EHRA 2021 8

 C. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA Kode

C.4 Apakah Ibu 1. YA→ langsung ke pertanyaan C.5

melakukan
pemilahan 2. TIDAK→langsung ke pertanyaan
sampah di rumah C.6
sebelum di buang
?

C.5 Jika mendaur A. Sampah organik/sampah basah 0 1

ulang, apa saja
B. Plastik 0 1
jenis sampah
yang dipilah/ C. Gelas atau kaca 0 1
dipisahkan
D. Kertas 0 1
sebelum dibuang
? E. Besi/logam 0 1

F. Bahan Berbahaya dan Beracun 0 1

(B3)

G. Lainnya, sebutkan: ……................ 0 1

H. Tidak tahu 0 1

C.6 Seberapa 1. Tiap hari

sering petugas 2. Beberapa kali dalam seminggu
mengangkut 3. Sekali dalam seminggu
sampah dari 4. Beberapa kali dalam sebulan
rumah ? 5. Sekali dalam sebulan
6. Tidak pernah → D.1
7. Lainnya, sebutkan: …...........
8. Tidak tahu → D.1
Bacakan
jawaban satu
persatu dengan
jelas kepada
responden

KUISIONER STUDI EHRA 2021 9

 C. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA Kode

C.7 Dari pengalaman 1. Tepat waktu

dalam sebulan
terakhir ini, 2. Sering terlambat
apakah sampah
3. Tidak tahu
selalu diangkut
tepat waktu ?

Bacakan
jawaban satu
persatu dengan
jelas kepada
responden

C.8 Apakah layanan 1. YA

pengangkutan
sampah oleh 2. TIDAK → D.1
tukang sampah
itu berbayar ?

C.9 Kepada siapa 1. Pemungut uang sampah dari RT

membayarnya ?
2. Pemungut uang sampah dari
Desa/Kelurahan

3. Pemungut uang sampah dari

perusahaan swasta

4. Tidak tahu

C.10 Berapa biaya 1. Rp.

yang dikeluarkan
dalam sebulan 2. Tidak tahu
untuk membayar
layanan sampah?

KUISIONER STUDI EHRA 2021 10

 C. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA Kode

C.11 Apakah dirumah 1. YA

ibu/responden
ada yang 2. TIDAK → D1
pernah/sedang
melakukan isolasi
mandiri karena
covid-19

C.12 Bagaimana 1. Dibuang bersama sampah lain

ibu/responden
mengelola 2. Dipisah dengan sampah lain
sampah anggota tanpa desinfektan
keluarga (cairan anti kuman)
yang sedang
3. Dipisah dengan sampah biasa
melakukan islasi
dan disemprot desikfektan
mandiri karena
(cairan anti kuman
covid-19 di rumah
(masker, sarung 4. Dipisah dengan sampah biasa,
tangan,dll) disemprot designfektan
(cairan anti kuman) dan
digunting/dihancurkan

D. PEMBUANGAN TINJA MANUSIA, DAN LUMPUR TINJA Kode

D.1 Dimana anggota 1. Jamban pribadi

keluarga bila ingin
2. Jamban tetangga / saudara
buang air besar ?
3. MCK/WC Umum

4. Ke empang/kolam/sungai/
pantai/kebun/selokan/ got/
saluran irigasi

5. Lainnya, sebutkan: .............................

..........

6. Tidak tahu

KUISIONER STUDI EHRA 2021 11

 D. PEMBUANGAN TINJA MANUSIA, DAN LUMPUR TINJA Kode

D.2 Apakah masih A. Anak laki-laki balita 0 1

ada orang
B. Anak perempuan balita 0 1
lain/ tetangga
di lingkungan C. Anak dan remaja laki-laki 0 1
ibu yang
buang D. Anak dan remaja perempuan 0 1
air besar
E. Laki-laki dewasa 0 1
sembarangan di
tempat terbuka F. Perempuan dewasa 0 1
(seperti kebun,
halaman, sungai, G. Masih ada tapi tidak tahu/jelas 0 1
pantai, laut, siapa
selokan/got,
H. Lainnya, sebutkan: …................. 0 1
saluran irigasi)?
I. Tidak ada 0 1

D.3 Apa jenis jamban 1. Kloset leher angsa dengan

yang responden/ Tangki septik fabrikasi sesuai SNI
ibu punyai di
rumah ? 2. Kloset leher angsa dengan
Tangki septik konstruksi sendiri

3. Kloset leher angsa dengan

cubluk/lubang tanah sebagai
bangunan bawahnya

4. Plengsengan dengan cubluk/

lubang tanah sebagai bangunan
bawahnya

5. Tidak tahu

6. Lainnya, sebutkan: …..............

D.4 Apakah terdapat 1. YA

lubang udara/
ventilasi di tangki 2. TIDAK
septik Ibu?
3. TIDAK TAHU

KUISIONER STUDI EHRA 2021 12

 D. PEMBUANGAN TINJA MANUSIA, DAN LUMPUR TINJA Kode

D.5 Apakah 1. YA
terdapat lubang
penyedotan di 2. TIDAK
tangki septik Ibu?
3. TIDAK TAHU

D.6 Kemanakah 1. Sumur resapan

pembuangan
akhir dari tangki 2. drainase
septik Ibu/
3. sungai/badan air/kolam/laut
responden ?
4. Tidak ada/meresap ke bawah/
dinding tangka

5. Tidak tahu

D.7 Sudah berapa 1. 0 – 12 bulan yang lalu

lama tangki
septik ini dibuat/ 2. 1 – 5 tahun yang lalu
dibangun ?
3. 5 – 10 tahun yang lalu

4. Lebih dari 10 tahun yang lalu

5. Tidak tahu

D.8 Kapan tangki 1. 0 – 3 tahun yang lalu

septik terakhir
dikosongkan/ 2. 3 – 5 tahun yang lalu
disedot?
3. 5 – 10 tahun yang lalu

4. Lebih dari 10 tahun yang lalu

5. Tidak pernah → D.12

6. Tidak tahu → D.12

KUISIONER STUDI EHRA 2021 13

 D. PEMBUANGAN TINJA MANUSIA, DAN LUMPUR TINJA Kode

D.9 Siapa yang 1. Layanan sedot tinja atau truk

mengosongkan sedot tinja pemerintah/swasta
tangki septik Ibu ? 2. Membayar tukang
3. Dikosongkan sendiri
4. Tidak tahu

D.10 Apakah Ibu tahu, 1. IPLT

ke mana lumpur 2. Dibuang Ke sungai / selokan/
tinja dibuang parit, kolam/empang, saluran
pada saat tangki drainase
septik
3. Dikubur
dikosongkan/
4. Lainnya, sebutkan: …..................
disedot ?
5. Tidak tahu

D.11 Berapa biaya 1. Kurang dari Rp 100 ribu

yang pernah 2. Rp 100 ribu s.d. Rp 200 ribu
dikeluarkan ketika
3. Rp 201 ribu s.d Rp 300 ribu
terakhir kali tangki
septik disedot/ 4. Rp 301 ribu s.d Rp 400 ribu
dikosongkan oleh 5. Lebih dari 400 ribu
pemda/swasta? 6. Tidak ingat

KUISIONER STUDI EHRA 2021 14

 JIKA DI RUMAH ADA ANAK UMUR 0 – 5 TAHUN, LANJUT KE D.12
JIKA DI RUMAH TIDAK ADA ANAK UMUR 0 - 5 TAHUN, LANJUT KE D.14

D.12 Bagaimana cara 1. Tinja dibersihkan di jamban dan

penanganan popok dibuang ketempat sampah
tinja bayi dan 2. Ditanam
balita yang 3. Dibuang ditempat sampah
menggunakan 4. Dibuang di sembarang tempat
popok sekali 5. Lainnya, sebutkan: ………………….
pakai/pampers?

D.13 Apakah anak balita 1. YA, sangat sering

di rumah Ibu masih 2. YA, kadang-kadang
terbiasa buang air 3. Tidak
besar di lantai, di 4. Tidak tahu
kebun, di jalan, di
selokan/got atau
di sungai ?

KEMAUAN DAN KEMAMPUAN UNTUK MEMBAYAR BIAYA UNTUK LAYANAN

SEDOT LUMPUR TINJA

D.14 Apabila ada 1. Mau berlangganan dengan

program layanan membayar
sedot lumpur tinja 2. Tidak mau berlangganan →
terjadwal, apakah Lanjutkan ke D.16
Bapak/Ibu akan
berlangganan?

D.15 Berapa Bapak/ 1. Kurang dari Rp 100.000

Ibu sanggup 2. Rp100.000 sd Rp 200.000
membayar biaya 3. Rp200.000 sd Rp 300.000
penyedotan 4. Rp300.000 sd Rp 400.000
lumpur tinja? 5. Lebih dari Rp 400.000

D.16 Apa yang 1. Tidak sanggup membayar biaya

menyebabkan penyedotan
Bapak/Ibu tidak 2. Belum perlu
berkeinginan 3. Lainnya, sebutkan ……………………
berlangganan
penyedotan
lumpur tinja?

KUISIONER STUDI EHRA 2021 15

 E. DRAINASE LINGKUNGAN/SELOKAN SEKITAR RUMAH DAN BANJIR

E.1 1. Kemana air bekas DAPUR KAMAR TEMPAT WASTAFEL

buangan / air limbah MANDI CUCI
dibuang yang PAKAIAN
berasal dari :

2. Saluran terbuka 0 1 0 1 0 1 0 1
ke sungai/kanal/
kolam/selokan

3. Ke jalan, halaman, 0 1 0 1 0 1 0 1
kebun

4. Saluran terbuka ke 0 1 0 1 0 1 0 1
cubluk/lubang tanah

5. Saluran tertutup ke 0 1 0 1 0 1 0 1
riol

6. Saluran tertutup ke 0 1 0 1 0 1 0 1
selokan

7. Sumur resapan 0 1 0 1 0 1 0 1

8. Saluran 0 1 0 1 0 1 0 1
pembuangan
air limbah / IPAL
terpusat

9. IPAL Komunal 0 1 0 1 0 1 0 1
(contoh: Sanimas)

10. Tidak tahu 0 1 0 1 0 1 0 1

E.2 Apakah saluran 1. Ya

pembuangan air limbah 2. Tidak
diatas lancar?

KUISIONER STUDI EHRA 2021 16

 E. DRAINASE LINGKUNGAN/SELOKAN SEKITAR RUMAH DAN BANJIR

E.3 Apakah rumah 1. Tidak pernah → F.1.1

yang ditempati 2. Sekali dalam setahun
saat ini atau 3. Beberapa kali dalam setahun
lingkungan dan 4. Sekali atau beberapa kali
jalan di sekitar dalam sebulan
rumah pernah 5. Tidak tahu
terkena banjir ?

E.4 Apakah banjir 1. YA

biasa terjadi 2. TIDAK
secara rutin ?

E.5 Pada saat banjir 1. YA

terakhir, apakah 2. TIDAK → F.1.1
air memasuki
rumah?

E.6 Pada saat terakhir 1. Setumit orang dewasa

kali banjir, berapa 2. Selutut orang dewasa
tinggi air yang 3. Sepinggang orang dewasa
masuk ke dalam 4. Sebahu orang dewasa
rumah Ibu ? 5. Lebih tinggi dari orang dewasa
6. Tidak tahu

E.7 Pada saat terakhir 1. Tidak punya jamban

banjir, apakah 2. Tidak pernah
jamban di rumah 3. Kadang-kadang
ibu juga terendam 4. Selalu
banjir ? 5. Tidak tahu

E.8 Pada saat terakhir 1. Kurang dari 1 jam

banjir, berapa 2. 1 – 3 jam
lama air banjir 3. Setengah hari
mengering? 4. Satu hari
5. Lebih dari 1 hari
6. Tidak tahu

KUISIONER STUDI EHRA 2021 17

F. PENGELOLAAN AIR MINUM, MASAK DAN KEPERLUAN HIGIENE DAN SANITASI

F.1 SUMBER AIR

F.1.1 Sumber air utama Minum Masak Cuci Mandi Gosok

yang Ibu gunakan per- gigi
untuk minum, alatan
masak, mencuci makan
piring & &
gelas,mandi dan masak
menggosok gigi ?
Pilih satu jawaban
untuk tiap kategori
Kode jawaban : 0 =
Tidak ; 1 = Ya

1. Air kemasan 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
bermerk

2. Air isi ulang 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

dari depot
air minum isi
ulang

3. Air Ledeng dari 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

PDAM/Proyek/
HIPPAM sendiri

4. Air ledeng dari 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

PDAM/
Proyek/HIPPAM
tetangga

5. Air ledeng 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
eceran dari
PDAM/Proyek/
HIPPAM

6. Air dari hidran/ 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

kran umum –
PDAM/HIPPAM/
Proyek

KUISIONER STUDI EHRA 2021 18

F. PENGELOLAAN AIR MINUM, MASAK DAN KEPERLUAN HIGIENE DAN SANITASI

F.1 SUMBER AIR

F.1.1 7. Air dari 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

terminal air_
PDAM/HIPPAM/
Proyek

8. Air dari sumur 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

bor dengan
pompa
tangan/listrik/
mesin

9. Air dari sumur 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

gali terlindungi
sendiri

10. Air dari sumur 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

gali terlindungi
tetangga

11. Air dari sumur 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

gali tidak
terlindungi
sendiri

12. Air dari sumur 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

gali tidak
terlindungi
tetangga

13. Air dari Mata air 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

terlindungi

14. Air dari Mata 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

air tidak
terlindungi

15. Air hujan (PAH/ 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Penampungan
Air Hujan)
(terlindungi)

16. Air dari sungai 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

KUISIONER STUDI EHRA 2021 19

F. PENGELOLAAN AIR MINUM, MASAK DAN KEPERLUAN HIGIENE DAN SANITASI

F.1 SUMBER AIR

17. Air dari waduk/ 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

danau

18. Lainnya, 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
sebutkan
............................

F.1.2 Berapa perkiraan 1. Kurang dari 60 liter (+/- 4 galon)

jumlah pemakaian 2. 60 liter (+/- 4 galon)
air setiap orang 3. Lebih dari 60 liter (+/- 4 galon)
per hari dalam 4. Tidak tahu
rumah Ibu?

F.1.3 Berapa jumlah 1. 0-1 liter

rata-rata 2. 1-2 liter
pemakaian air 3. > 2 liter
untuk air minum
setiap orang per
hari dalam rumah
Ibu ?

F.1.4 Dalam satu tahun 1. Pernah

terakhir, apakah 2. Tidak pernah
rumah tangga ibu 3. Tidak tahu
pernah mengalami
kekurangan air
minum untuk
kebutuhan rumah
tangga selama
minimal 24 jam?

F.1.5 Dimana Lokasi 1. Didalam kawasan pagar rumah

sumber air → F.1.7
minum utama ibu 2. Diluar kawasan pagar rumah
tersebut? 3. Tidak tahu → F.1.7

KUISIONER STUDI EHRA 2021 20

F. PENGELOLAAN AIR MINUM, MASAK DAN KEPERLUAN HIGIENE DAN SANITASI

F.1 SUMBER AIR

F.1.6 Jika sumber air 1. Kurang dari 1 km

berada diluar 2. Lebih dari atau sama dengan 1
kawasan pagar km
rumah, berapa 3. Tidak tahu
jarak sumber air
minum utama dari
rumah?

F.1.7 Berapa lama 1. Kurang dari 30 menit

waktu yang Ibu 2. Lebih dari 30 menit
habiskan untuk 3. Tidak tahu
mengakses
sumber air minum
utama

F.1.8 Apakah Ibu puas 1. YA

dengan kualitas air 2. TIDAK
yang digunakan
saat ini ?

F.1.9 Jika ibu 1. Ya, pernah

menggunakan 2. Tidak pernah
sumur/air tanah , 3. Tidak tahu
apakah sumber air
sumur / air tanah
di sini pernah
mengalami
kekeringan diwaktu
kemarau.

F.1.10 Berapa kedalaman 1. <1 meter

muka air sumur 2. 1-3 meter
di lingkungan 3. 3-6 meter
tempat tinggal Ibu 4. > 6 meter
(perkiraan)? 5. Tidak tahu

KUISIONER STUDI EHRA 2021 21

F. PENGELOLAAN AIR MINUM, MASAK DAN KEPERLUAN HIGIENE DAN SANITASI

F.1 SUMBER AIR

F.1.11 Jika sumber air 1. < 10 m

minum Ibu berasal 2. ≥ 10 m
dari sumur/air 3. Tidak tahu
tanah, berapa
jarak sumber air
tersebut ke tempat
penampungan
tinja ?

F.1.12 Jika ibu 1. Tidak pernah

menggunakan air 2. Beberapa jam saja
ledeng, apakah 3. Satu sampai dua hari
dalam satu bulan 4. Tiga hari sampai kurang dari
terakhir rumah ibu seminggu
pernah mengalami 5. Seminggu
gangguan aliran 6. Lebih dari satu minggu
air ledeng? 7. Tidak tahu

F.1.13 Bagaimana A. Keruh 0 1

menurut Ibu,
kondisi fisik air B. Berwarna 0 1
yg Ibu ambil dari
C. Berasa 0 1
sarana untuk air
minum ? D. Berbusa 0 1

E. Berbau 0 1

F.1.14 Dimana ibu 1. Pada wadah stainless steel

menyimpan air 2. Pada wadah Keramik
untuk minum dan 3. Pada wadah Kaca
untuk memasak 4. Pada wadah Plastik (dengan
tanda gelas garpu)
5. Pada wadah plastik (tanpa tanda
gelas garpu)
6. Lain-lain….sebutkan

F.1.15 Berapa biaya rata- 1. Rp ……………………………….

rata per bulan
2. Tidak tahu
yang dikeluarkan
untuk kebutuhan
air rumah tangga
Ibu?

KUISIONER STUDI EHRA 2021 22

F. PENGELOLAAN AIR MINUM, MASAK DAN KEPERLUAN HIGIENE DAN SANITASI

F.2 PERILAKU DALAM PENGOLAHAN, PENYIMPANAN & PENANGANAN AIR

YANG BAIK & AMAN

F.2.1 Apakah Ibu 1. YA

mengolah/ 2. TIDAK →F.2.3
menangani
air sebelum
digunakan untuk
minum (kecuali air
kemasan)

F.2.2 Apa yang biasa 1. Merebus/memasak hingga

ibu lakukan dalam mendidih
mengolah air agar 2. Menggunakan filter modern
lebih aman untuk (keramik, bio sand,dll)
diminum ? 3. Menjemur dibawah sinar
matahari (solar disinfectant)
4. Lainnya, sebutkan: ….......
5. Tidak tahu

F.2.3 Bagaimana Ibu 1. Langsung dari dispenser

mengambil air 2. Menggunakan Pompa Manual/
untuk minum, Elektronik pada galon air
dari tempat 3. Menggunakan ciduk air
penyimpanan air ? 4. Menggunakan gelas
5. Lainnya, sebutkan: …........
6. Tidak tahu

G. PERILAKU CUCI TANGAN PAKAI PAKAI SABUN

G.1 Apakah Ibu 1. YA

memakai sabun 2. TIDAK→G.3
untuk mencuci
tangan pada hari
ini atau kemarin?

G.2 Di mana saja A. Di kamar mandi 0 1

anggota keluarga
B. Di jamban 0 1
biasanya mencuci
tangan ? C. Di tempat cuci piring 0 1

D. Tidak tahu 0 1

E. Lainnya, sebutkan: ……………………… 0 1

KUISIONER STUDI EHRA 2021 23

 G. PERILAKU CUCI TANGAN PAKAI PAKAI SABUN

G.3 Kapan biasanya A. Sebelum ke toilet 0 1

anggota keluarga
mencuci tangan B. Setelah menceboki bayi/anak 0 1
pakai sabun ?
C. Setelah dari buang air besar 0 1

D. Sebelum makan 0 1

E. Sebelum menyuapi/menyusui 0 1
anak

F. Sebelum menyiapkan masakan 0 1

G. Setelah memegang hewan 0 1

H. Lainnya, sebutkan: …................................. 0 1

H. KEJADIAN PENYAKIT INFEKSI LAINNYA

H.1 Kapan waktu paling 1. 1-6 hari ini

dekat anggota 2. 1 minggu terakhir
keluarga terkena 3. 1 bulan terakhir
diare ? 4. 3 bulan terakhir
5. Lebih dari 3 bulan lalu
6. Tidak pernah → AO

H.2 Siapa anggota A. Bayi/balita 0 1

keluarga terakhir
yang ter-kena B. Anak-anak 0 1
diare ?
C. Anak remaja laki-laki 0 1

D. Anak remaja perempuan 0 1

E. Orang dewasa laki-laki 0 1

F. Orang dewasa perempuan 0 1

KUISIONER STUDI EHRA 2021 24

LEMBAR PENGAMATAN EHRA
• Lingkari pilihan jawaban dan tuliskan pilihannya pada kotak
yang tersedia

• Khusus untuk pertanyaan dengan pilihan ganda/jawaban

lebih dari satu (A, B, C, D, dst), berikan kode jawaban 0 = Tidak
dan 1 = Ya, dan lingkari pilihan jawabannya

• Semua jawaban dari responden harus dicatat oleh

Enumerator !

• Bila Lembar pengamatan ini tidak diisi dengan lengkap

berarti : kuesioner juga dianggap tidak lengkap, sehingga
tidak dapat digunakan !

• Mintalah responden untuk mengantarkan Enumerator

melihat sekeliling rumah, yang dimulai dari dapur, kamar
mandi & jamban, tempat mencuci pakaian, halaman di luar
rumah

KUISIONER STUDI EHRA 2021 25

 OBJEK HASIL PENGAMATAN
No.
PENGAMATAN (Lingkari pilihan jawaban)

AO. LIHAT DAN AMATI DAPUR DAN SEKELILINGNYA OLEH ENUMERATOR

AO.1. SUMBER AIR UNTUK MINUM, MASAK DAN MENCUCI ALAT MINUM,
Kode
MAKAN & MEMASAK
AO.1.1 Amati: Apakah a. Air kemasan bermerk 0 1
terlihat sumber
b. Air isi ulang dari depot air minum isi
air untuk 0 1
ulang
minum, masak
dan mencuci c. Air Ledeng dari PDAM/Proyek/HIPPAM
0 1
peralatan sendiri
minum, makan
d. Air ledeng dari PDAM/Proyek/HIPPAM
dan masak di 0 1
milik tetangga
dapur?
e. Air ledeng eceran dari PDAM/Proyek/
0 1
HIPPAM

f. Air dari hidran/kran umum – PDAM/

0 1
HIPPAM/Proyek

g. Air dari terminal air_PDAM/HIPPAM/

0 1
Proyek

h. Air dari sumur bor dng pompa

0 1
tangan/listrik/mesin

i. Air dari sumur gali terlindungi sendiri 0 1

j. Air dari sumur gali terlindungi milik

0 1
tetangga

k. Air dari sumur gali tidak terlindungi

0 1
sendiri

l. Air dari sumur gali tidak terlindungi

0 1
tetangga

m. Air dari Mata air terlindungi 0 1

n. Air dari Mata air tidak terlindungi 0 1

o. Air hujan (PAH/Penampungan Air

0 1
Hujan)

p. Air dari sungai 0 1

q. Air dari waduk/danau 0 1

r. Lainnya, sebutkan.............................................. 0 1

KUISIONER STUDI EHRA 2021 26

 AO. LIHAT DAN AMATI DAPUR DAN SEKELILINGNYA OLEH ENUMERATOR

AO.2. PENYIMPANAN DAN PENANGANAN AIR MINUM & MASAK YANG BAIK &
AMAN
Amati : Apa 1. Tidak disimpan
wadah/tempat 2. Ya, dalam panci atau ember atau
yang digunakan tempayan tanpa tutup
AO.2.1 untuk menyimpan 3. Ya, dalam panci atau ember atau
air baku untuk air tempayan yang mempunyai tutup
minum di dapur ? 4. Lainnya, sebutkan: ………………………

Amati : Bagaimana 1. Tangan menyentuh air

Ibu mengambil air 2. Tangan tidak menyentuh air
minum dari wadah
penyimpanan air ?

AO.2.2 Mintalah
responden untuk
memperagakan
cara yang
biasa dilakukan
mengambil air

AO.3. PERILAKU CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Amati : Apakah 1. YA
responden dapat 2. TIDAK
melakukan cuci
AO.3.1
tangan pakai
sabun dengan
benar ?

Amati: Apakah 1. YA
terlihat ada sabun 2. TIDAK
untuk mencuci
AO.3.2
tangan di jamban/
tempat mencuci
tangan

Amati: Apakah 1. YA, dalam bak air/ember

tersedia air di 2. YA, dari kran & berfungsi
AO.3.3 dalam ruangan 3. YA, dari kran, tidak berfungsi
jamban? dengan baik
4. Tidak ada

KUISIONER STUDI EHRA 2021 27

 AO. LIHAT DAN AMATI DAPUR DAN SEKELILINGNYA OLEH ENUMERATOR

AO.4. PENANGANAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Amati : Apakah 1. Ya, mengunakan kantong plastik

ada wadah/ tertutup
tempat yang 2. Ya, menggunakan kantong plastik
dipakai untuk terbuka
AO.4.1
mengumpulkan 3. Ya, tempat sampah terbuka
sampah di dapur 4. Ya, tempat sampah tertutup
dan ruangan lain 5. Lainnya, sebutkan: ......................
di dalam rumah ? 6. Tidak ada

AO.5. SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL) RUMAH TANGGA NON TINJA

Amati : Kemana air 1. Saluran terbuka ke sungai/kanal/

limbah bekas cuci kolam/selokan
peralatan minum, 2. Ke jalan, halaman, kebun
makan dan masak 3. Saluran terbuka ke tangki septik
dibuang ? 4. Saluran tertutup ke riool, selokan,
AO.5.1 sungai
5. Lubang galian/sumur resapan
6. Saluran IPAL terpusat
7. Pipa IPAL Sanimas
8. Lainnya, sebutkan: …………………
9. Tidak tahu

BO. LIHAT DAN AMATI JAMBAN

BO.1. JENIS JAMBAN

Jika ada lebih dari satu jamban, maka pilih yang paling buruk/kotor

Amati: Termasuk 1. Kloset leher angsa dgn Tangki

jenis apakah septik fabrikasi sesuai SNI
jamban yang 2. Kloset leher angsa dengan Tangki
dimilki oleh septik konstruksi sendiri
responden lihat? 3. Kloset leher angsa dengan cubluk/
lubang tanah sebagai bangunan
BO.1.1
bawahnya
4. Plengsengan dengan cubluk/
lubang tanah sebagai bangunan
bawahnya
5. Tidak tahu
6. Lainnya, sebutkan: …..............

KUISIONER STUDI EHRA 2021 28

 BO. LIHAT DAN AMATI JAMBAN

BO.2. HIGIENE di JAMBAN

BO.2.1 Amati: Apakah 1. YA

lantai dan dinding 2. TIDAK
jamban dalam
kondisi bersih dan
tidak berbau?

BO.2.2 Amati: Apakah 1. YA

jamban bebas 2. TIDAK
dari kecoa, lalat,
dan binatang
pengganggu
lainnya?

BO.2.3 Amati: Jika ada 1. YA

kloset jongkok 2. TIDAK
atau duduk leher
angsa, apakah
ada air untuk
menyiram/
mencebok?

KUISIONER STUDI EHRA 2021 29

 CO. LIHAT DAN AMATI RUMAH SEHAT
Amati: Luas 1. YA
Penghawaan / 2. TIDAK
Ventilasi alamiah
CO.1
yang permanen
(min 10% dari luas
lantai)

Amati: Tidak 1. YA
ada tikus, kecoa 2. TIDAK
dan binatang
pengganggu
CO.2
vektor lainnya
(jejak binatang
pengganggu /
vektor tidak ada)

Amati: 1. YA
Pencahayaan 2. TIDAK
alam dan
atau buatan
yang langsung
CO.3 ataupun tidak
langsung dapat
menerangi seluruh
ruangan? (Dapat
mendukung
pekerjaan)

Amati: Kualitas 1. YA
udara di dalam 2. TIDAK
CO.4 rumah suhu dan
kelembapan
terasa nyaman?

Amati: Kepadatan 1. YA
hunian, minimal 2. TIDAK
luas ruang tidur
8 m2
CO.5
(“Dianjurkan tidak
boleh lebih dari 2
orang tidur dalam
satu ruangan”)

KUISIONER STUDI EHRA 2021 30

 CO. LIHAT DAN AMATI RUMAH SEHAT

Amati : Kondisi rumah yang ada Dinding Kuat 0 1

Lantai tidak dari tanah 0 1

CO.6
Atap tidak ada kebocoran 0 1

Lain-lain… sebutkan….. 0 1

DO. LIHAT DAN AMATI TEMPAT MENCUCI DAN MENYIMPAN PANGAN

Amati: Apakah ada air untuk 1. YA

DO.1 mencuci pangan, dan atau 2. TIDAK
peralatan makan dan masak?

Amati : Apakah makanan 1. YA, disimpan di

ditutup/dilindungi dari lalat, atas meja dan
kecoa, cicak, semut dan ditutup
serangga lainnya ? 2. YA, disimpan
dalam lemari
DO.2 makan
3. YA, di dalam
kulkas
4. Lainnya,
sebutkan: …...............
5. Tidak ditutup

EO. LIHAT DAN AMATI HALAMAN/PEKARANGAN/KEBUN

EO.1. TANGKI SEPTIK

Amati: Apakah jarak sumur 1. YA

resapan (bila ada septik tank) 2. TIDAK
EO.1.1
atau cubluk dengan sumber air
terdekat minimal 10 meter?

Amati: Apakah terlihat lubang 1. YA

EO.1.2
pengurasan diatas septic tank? 2. TIDAK

Amati: Apakah terdapat lubang 1. YA

EO.1.3 udara/ventilasi pada septik 2. TIDAK
tank?

KUISIONER STUDI EHRA 2021 31

 EO. LIHAT DAN AMATI HALAMAN/PEKARANGAN/KEBUN

EO.2. PENGELOLAAN SAMPAH: DAUR ULANG DAN PENGGUNAAN KEMBALI

Amati: Bagaimana a. Dikumpulkan pada tempat

sampah rumah sampah yang tertutup,kuat
tangga dikelola ? dan mudah dibersihkan
0 1
sehingga tidak ada sampah
berserakan dilingkungan
sekitar rumah

b. Dilakukan pemilahan
0 1
sampah

c. Dikumpulkan oleh kolektor

informal yang
mendaur ulang dan atau
0 1
sampah organik ditimbun
dalam tanah/dibuat
kompos

d. Dikumpulkan dan dibuang

0 1
ke TPS
EO.2.1
e. Dibakar 0 1

f. Dibuang ke dalam lubang

0 1
dan ditutup dengan tanah

g. Dibuang ke dalam lubang

tetapi tidak ditutup dengan 0 1
tanah

h. Dibuang ke sungai/kali/laut/
0 1
danau

i. Dibiarkan saja sampai

0 1
membusuk

j. Dibuang ke lahan kosong/

0 1
kebun/hutan dan

k. Lain-lain,
0 1
sebutkan.....................................

Amati: Apakah
1. YA
EO.2.2 sekeliling halaman
2. TIDAK
bersih dari sampah?

KUISIONER STUDI EHRA 2021 32

 EO. LIHAT DAN AMATI HALAMAN/PEKARANGAN/KEBUN

EO.2. PENGELOLAAN SAMPAH: DAUR ULANG DAN PENGGUNAAN KEMBALI

Amati: Apakah ada 1. YA

tempat serta kegiatan 2. TIDAK
EO.2.3
untuk membuat 3. Tidak tahu
kompos?

Amati: Apakah ada 1. Ada

EO.2.4 kompos yang sudah 2. TIDAK
bisa dipakai? 3. Tidak tahu

Amati: Untuk apa saja A. Pupuk tanaman

0 1
kompos dipakai oleh hias,buah,sayur
EO.2.5 responden?
B. Dijual 0 1

C. Tidak dimanfaatkan 0 1

EO.3. SPAL/DRAINASE LINGKUNGAN/SELOKAN DI SEKITAR RUMAH DAN

BANJIR
Amati: Apakah 1. YA
halaman/bagian 2. TIDAK → EO.3.4
EO.3.1
depan rumah ada
genangan air?

Amati : Dimana air A. Di halaman/pekarangan

0 1
biasanya tergenang ? rumah

B. Di dekat dapur 0 1

C. Di dekat kamar mandi 0 1

EO.3.2
D. Di dekat bak penampungan
0 1
air hujan.

E. Di tempat lainnya, sebutkan

0 1
……………

Amati: Darimana air A. Hujan 0 1

genangan berasal?
B. Air limbah dapur 0 1

C. Air limbah kamar mandi 0 1

EO.3.3
D. Air limbah dari sumber lain,
0 1
sebutkan

E. Tidak tahu/tidak pasti. 0 1

KUISIONER STUDI EHRA 2021 33

 EO. LIHAT DAN AMATI HALAMAN/PEKARANGAN/KEBUN

EO.2. PENGELOLAAN SAMPAH: DAUR ULANG DAN PENGGUNAAN KEMBALI

Amati: Apakah di 1. Ya, di halaman ada benda

halaman ada yang dapat menyebabkan
benda yang dapat air tergenang
EO.3.4 menyebabkan air 2. Tidak, halaman bersih dari
tergenang (seperti ban benda yang dapat
bekas, kaleng, panci, menyebabkan air tergenang
ember)

Amati: Apakah Ibu 1. YA, terbuka

dapat melihat saluran 2. YA, tertutup, tidak terlihat
air hujan atau saluran 3. TIDAK, tidak terlihat
air limbah di dekat
EO.3.5
rumah (samping
depan, samping
belakang, samping
kanan-kiri)

Amati: Apakah air 1. YA

EO.3.6 di saluran dapat 2. TIDAK
mengalir? 3. Tidak ada saluran

Amati: Apakah 1. YA, bersih atau hampir

saluran air, bersih dari selalu bersih dari sampah
sampah? 2. Tidak bersih dari sampah,
tapi air masih dapat
mengalir
EO.3.7
3. Tidak bersih dari sampah,
saluran tersumbat
4. Tidak bersih dari sampah,
tapi saluran kering
5. Tidak ada saluran

Bacakan:
Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam survey ini. Kami
mengharapkan hasil survey ini dapat memberi masukan
kepada pemerintah daerah untuk meningkatkan pelayanan
sanitasi di daerah Ibu. Apabila kami memerlukan informasi
tambahan, ijinkan kami untuk datang dan menemui Ibu
kembali

KUISIONER STUDI EHRA 2021 34

KUISIONER STUDI EHRA 2021 35