BORANG PERMOHONAN ZAKAT WAKALAH MAJIKAN MAIWP

SURAU AN NUR RHB

JAWI.K.(23)/005/1/13
(sila isi ruang yang disediakan dengan menggunakan HURUF BESAR)

SILA (√) PADA YANG BERKENAAN

Kategori pemohon: Individu Institusi

1. JENIS BANTUAN : (Satu Borang Untuk Satu Permohonan Sahaja)

Bantuan Persediaan Sekolah Bantuan Musibah Bantuan Peralatan Kesihatan

Bantuan Persediaan IPT Bantuan Galakan Hafaz al-Quran Bantuan Perubatan Am

Anugerah Kecemerlangan Bantuan Guaman Syarie Bantuan Peralatan OKU

Bantuan Sewa Rumah Bantuan Perkahwinan Bantuan Haemodialisis

Bantuan Kecemasan Bantuan Pertanian/ Perikanan/ Penternakan/ Perniagaan

Lain lain sila nyatakan :

2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA (Semua Dokumen Mesti Diakui Sah)

Salinan kad pengenalan pemohon/ Surat permohonan (inst.) Salinan kad pengenalan suami/ isteri/ penjaga

Salinan sijil kelahiran/ kad pengenalan tanggungan pemohon Salinan kad memeluk islam (bagi saudara baru)

Salinan penyata bank terkini/ salinan buku Akaun Bank Salinan sijil nikah/ surat cerai/ sijil kematian suami/ isteri (jika berkenaan)

Slip gaji pemohon/ pengesahan pendapatan pemohon Salinan Kad Orang Kelainan Upaya (OKU) (jika berkenaan)
(jika berkenaan)
Sijil Pendaftaran SSM/ ROS (Institusi)

Dokumen sokongan tambahan permohonan wajb disertakan mengikut jenis permohonan yang dipohon.

3. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON / INSTITUSI

No. K/P (baru)/Polis/Tentera/No. Paspot/No. Pendaftaran : 9 3 0 7 1 4 - 0 3 - 5 5 5 7

Nama Pemohon/Institusi : M U H A M A D N A S U H A B I N A B R A S H I D

Alamat : L O T 1 9 2 5 A J A L A N C H E R A S B A T U 1 3 4 3 0 0 0

Daerah : H U L U L A N G A T Poskod : 4 3 0 0 0 Bandar : K A J A N G

Negeri : S E L A N G O R Kariah : S A U J A N A I M P I A N

Warganegara : Malaysia Lain - Lain, Nyatakan : Tarikh Lahir : 1 4 • 0 7 • 1 9 9 3

Emel : Nasuha.rashid93@gmail.com No. Telefon Bimbit : 0 1 7 – 6 0 7 7 5 4 0

No. Telefon Rumah/Pejabat : – No. Faks : –

*Jantina : Lelaki Perempuan Tarikh Masuk Islam (Bagi Mualaf Sahaja ) : • •

* Kesihatan : Sihat Sakit/Cacat, Nyatakan :

* Status : Bujang Berkahwin Lain-lain, Nyatakan :

* Ruangan yang WAJIB diisi

4. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON (jika berkenaan)

Bil Nama Penuh No. Kad Pengenalan/ Sijil Kelahiran Hubungan Umur
01. NURUL NAJLA’ ARFA BIN MUHAMAD NASUHA 190412-03-0354 ANAK 3
TAHUN
02. MUHAMMAD NIYAZ AIDAN BIN MUHAMAD NASUHA 210504-10-2189

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

Mukasurat 1 dari 2
5. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON/IBU BAPA/PENJAGA

Pekerjaan : Bekerja, Nyatakan Jawatan Nama / Alamat Majikan : J A B A T A N

:G
Tidak Bekerja, Sila Nyatakan : A G A M A I S L A M W I L A Y A H

Sektor : Kerajaan Swasta Badan Berkanun P E R S E K U T U A N

Kerja Sendiri, Sila Nyatakan : No. Tel. Majikan : 0 3 – 2 2 7 4 9 3 3 3

Bil Sumber Pendapatan Bulanan RM Bil Perbelanjaan Bulanan RM

01. Diri 1 8 0 0 • 0 0 01. Perbelanjaan Makan Minum 6 0 0 • 0 0

02. Isteri/Suami/IbuBapa/Penjaga 8 0 0 • 0 0 02. Sewa/Ansuran Rumah 5 5 0 • 0 0

03. Perniagaan • 03. Persekolahan Anak-anak •

04. Pencen/PERKESO • 04. Pengangkutan/Tambang Bas Sekolah •

05. Sumbangan Anak-anak • 05. Bil Elektrik, Bil Air dan Lain-lain 9 0 • 0 0

06. Sewa Rumah • 06. Kos Rawatan/Sakit Kronik •

07. JKM dan Sebagainya • 07. Kos Penjagaan Anak 6 0 0 • 0 0

08. Lain-Lain Pendapatan • 08. Lain-Lain Perbelanjaan 4 5 0 • 0 0

Jumlah Pendapatan (RM) RM 2600.00 Jumlah Perbelanjaan (RM) RM 2290

6. MAKLUMAT WARIS (JIKA BERKENAAN)

Nama Waris / Penjaga : N U R U L A K M A R B I N T I I S M A I L

No. Kad Pengenalan (baru)/Polis/Tentera/No. Passport/No. Pendaftaran : 9 3 1 0 2 8 - 0 3 - 5 7 7 0

Hubungan : ISTERI No. Telefon Rumah/Pejabat : 0 1 0 – 9 0 9 5 7 5 1

7. MAKLUMAT BANK

Nama Pemegang Akaun : M U H A M A D N A S U H A B I N A B R A S H I D

Bank : B A N K I S L A M No. Akaun Bank : 1 2 0 2 9 0 2 1 0 0 1 8 6 2

Cara Pembayaran : Akaun Cek Tunai, Nyatakan Sebab :

8. PENGAKUAN PEMOHON / INSTITUSI

*Saya/Kami mengaku dengan nama Allah S.W.T., pernah / tidak pernah mendapat bantuan untuk tajaan ini dan semua pernyataan disebut

di atas adalah lengkap dan benar. Pihak Surau An Nur RHB berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat atau keterangan

yang diberikan adalah tidak benar.

Nama : MUHAMAD NASUHA BIN AB RASHID Tarikh : 3 0 • 0 9 • 2 0 2 2

No. Kad Pengenalan (baru)/Polis/Tentera/No. Passport/No. Pendaftaran : 9 3 0 7 1 4 - 0 3 - 5 5 5 7

Segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini, pihak RHB Surau An Nur berhak menyimpan, memproses, berkongsi maklumat, termasuk maklumat
peribadi, maklumat latar belakang, maklumat kenalan, maklumat kewangan dan lain lain maklumat yang diberikan.

Tandatangan/Cop :

9. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT AHLI JAWATANKUASA SURAU AN NUR RHB

Permohonan : LULUS / TIDAK LULUS Kod Kelulusan :

Tarikh : • •

Keterangan :

Amaun :

Disemak oleh / tandatangan Disahkan oleh / tandatangan

Cop : Nama : Nama :

Mukasurat 2 dari 2