Kuesioner Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Kuesioner UPTD Puskesmas Gunungsitoli Barat

Ruang :
Nomor/Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. D1/D2/D3/4
2. SMP 5. S1
3. SMA 6. S2 keatas
Pekerjaan : 1. PNS/Polri/TNI 4. Pelajar
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta

1. Apakah saudara sudah mendapatkan informasi tentang jadwal pelayanan, jenis-jenis

pelayanan, dan alur pelayanan dari petugas informasi?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah petugas informasi mengarahkan/menunjukkan ruangan yang saudara tuju?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah saudara sudah mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai pasien?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah saudara sudah memahami/mengerti penjelasan dari petugas informasi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah petugas informasi memberi senyum, sapa, dan salam?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah saudara langsung mengetahui ruangan yang di tuju?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah petugas diruangan yang anda tuju memberi senyum, menyapa, dan memberi
salam?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah petugas diruangan yang anda tuju memperkenalkan diri?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah petugas melibatkan saudara akan rencana pelayanan yang akan saudara
dapatkan?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah petugas memberikan informasi tentang penyakit yang saudara derita?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah petugas memberikan informasi tentang cara pengobatan penyakit yang
saudara derita?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah akses (kendaraan, kondisi jalan, dan jarak tempuh) ke puskesmas mudah
terjangkau?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah anda mengetahui contact person (No Hp/Media Sosial/dll) atau layanan
keluhan pasien/masyarakat?
a. Ya b. Tidak

Nama :
Tanda tangan :