SURVEY TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

POLI ANAK
PUSKESMAS SELAPARANG

A. Identitas Responden e. 53 – 61 tahun

1. Nama responden (boleh dikosongkan) :

......................................................................
6. Pekerjaan
2. Alamat :
...................................................................... a. Pelajar / Mahasiswa
b. Tidak bekerja / Ibu rumah
3. Pasien / Keluarga pasien tangga
c. Pegawai negeri sipil
4. Jenis kelamin d. BUMN / Swasta
a. Laki – laki e. Pensiunan / Purnawirawan
b. Perempuan 7. Jumlah Waktu Kunjungan
5. Umur a. 2 kali
a. 17 – 25 tahun b. 3 kali
b. 26 – 34 tahun c. 4 kali
c. 35 – 43 tahun d. 5 kali
d. 44 – 52 tahun e. Lebih dari 5 kali
* NB : Responden yang dimaksudkan ialah orang tua/ wali / atau pengantar pasien anak di
Poli Anak Puskesmas Selaparang. Anak (usia 0-18 tahun) tidak diperkenankan untuk turut
serta dalam penelitan.

B. Pelaksanaan Petunjuk pengisian pertanyaan

Bapak/Ibu/Saudara/i yang terhormat, dibawah ini terdapat pernyataan-pernyataan yang

berkaitan dengan pengalaman anda selama menerima pelayanan Poli Anak Puskesmas
Selaparang. Demi peningkatan kualitas pelayanan kefarmasian di Poli Anak Puskesmas
Selaparang kami mohon bantuan dari Bapak/Ibu/Saudara/i untuk memberikan informasi terhadap
pernyataan dibawah ini. Isilah pernyataan berikut ini dengan memberi tanda centang (√) pada
kolom yang tersedia pada tiap pernyataan sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i dengan
pilihan jawaban yang telah tersedia terhadap pelayanan Poli Anak Puskesmas Selaparang yang
diterima. Atas bantuan Bapak/Ibu/Saudar/i peneliti mengucapkan terimakasih.

1
 SURVEY TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
POLI ANAK
PUSKESMAS SELAPARANG

No. Jenis Pelayanan Tingkat Kepuasan/ Skor

Sangat Puas Cukup Kurang Tidak
Puas Puas Puas Puas
5 4 3 2 1
A. KEHANDALAN
1. Kecepatan pelayanan pasien

“Apakah anda merasa puas dengan

kecepatan pelayanan di Poli Anak?”
2. Keberadaan petugas Poli Anak pada
saat jam kerja di ruangan pelayanan Poli
Anak Puskesmas Selaparang.

3. Apakah pelayanan yang diberikan

kepada anda sesuai dengan keluhan dan
mengatasi keluhan anda?
B. KETANGGAPAN
1. Apakah petugas pelayanan tanggap
dengan masalah serta keluhan anda?
2. Apakah anda mendapatkan penjelasan
mengenai penyakit atau keluhan yang
anda rasakan dengan tepat?
3. Apakah anda mendapatkan penjelasan
mengenai perawatan yang diberikan
kepada anda dengan baik dan benar?
4. Apakah anak anda merasa nyaman
dengan perawatan yang diberikan di
Poli Anak Puskesmas Selaparang?
C. KERAMAHAN
1. Keramahan petugas Poli Anak dalam
menyapa pasien.
2. Kesopanan petugas Poli Anak dalam
menanggapi pertanyaan pasien
3. Kesabaran petugas Poli Anak dalam
menanggapi keluhan dari pasien
4. Petugas Poli Anak memberikan
pelayanan yang sama tanpa
membedakan status sosial pasien
D. PENAMPILAN
1. Kebersihan dan kenyaman di ruang
tunggu
2. Kebersihan dan kerapian berpakaian

2
 SURVEY TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
POLI ANAK
PUSKESMAS SELAPARANG

petugas Poli Anak.

3. Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan
alat-alat yang dipakai.
4. Apakah anda menemukan ketersediaan
Brosur, Leaflet, Poster dan lain-lain
sebagai informasi obat/kesehatan?
SARAN TANDA TANGAN
RESPONDEN