KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

DI PUSKESMAS SOBANG

Jenis kelamin : Umur anda saat ini : Pekerjaan anda saat ini : Pendidikan terakhir:
( ) Pria ( ) 17-24 tahun ( ) pelajar/mahasiswa ( ) Tidak tamat SD
( ) Wanita ( ) 25-34 tahun ( ) pegawai negeri ( ) SD
( ) 35-49 tahun ( ) pegawai swasta ( ) SMP
( ) 50-64 tahun ( ) buruh ( ) SMU
( ) 65 tahun keatas ( ) pedagang ( ) DIPLOMA
( ) tidak bekerja ( ) S-1 /S-2/S-3

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam pelayanan pada kolom :
1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas

PENILAIAN
No. PERNYATAAN
1 2 3 4 5
A. Tangibles Atau Nyata
1. Bangunan puskesmas terlihat indah dan bersih
2. Ruang tunggu yang cukup, nyaman, wc dan air dalam keadaan berish
3. Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan bersih
4. Jumlah tempat duduk di ruang tunggu mencukupi
5. Petugas kesehatan berpenampilan bersih dan rapih
TOTAL
B. Empati
6. Petugas kesehatan bersikap ramah dan sopan dalam melayani pasien
7. Petugas kesehatan member pelayanan terhadap pasien tanpa pilih-pilih
8. Petugas kesehatan selalu memberikan salam kepada pasien yang datang
9. Petugas kesehatan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh passion pada
saat berkomunikasi
10. Petugass kesehatan mengucapkan terima kasih pada akhir pelayanan
TOTAL
C. Reliability Atau Keandalan
11 Petugas kesehatan memberikan pelayanan teliti dan tepat waktu
12. Petugas kesehatan menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan baik/jelas
13. Perawat memberitahu jenis penyakit secara lengkap, cara perawatan dan cara
minum obat
14. Petugas kesehatan terampil dalam memberikan pelayanan
15. Petugas kesehatan bersedia menanggapi keluhan pasien
TOTAL
D. Responsive Atau Ketanggapan
16. Bagian pendaftraan melayani dengan cepat
17. Petugas kesehatan mendengarkan keluhan pasien dengan seksama
18. Petugas kesehatan tanggap dalam membantu pasien yang datang
TOTAL
E. Asurance atau Kepastian
19. Petugas kesehatan mempunyai kemampuan dalam menentukan diagnosa penyakit
dengan cukup baik sehingga mampu menjawab pertanyaan pasien secara
meyakinkan untuk sembuh
20 Petugas Kesehatan memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
bertanya
21. Terciptanya suasana aman dan tentram dilingkungan puskesmas
22. Terciptanya suasana kekeluargaan antara petugas kesehatan dengan pasien

TOTAL

Saran dan masukan Bapak/Ibu untuk meningkatkan kualitas layanan Kami :

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................
Nama Bapak Ibu :__________________________________________________________________________

Nomor Telpon/HP:__________________________________________________________________________

UPT PUSKESMAS
SOBANG
Tampil Lebih Baik Ramah dan Propesional

Bapak/Ibu yang terhormat,

Sebagai Pusat Kesehatan Masyarakat Sobang dengan visi menjadi

Tampil lebih baik , ramah dan propesional yang selalu
mengutamakan kepuasan pasien, kami mempunyai komitmen
untuk senantiasa memenuhi kebutuhan dan masukan Bapak/Ibu
dengan memberikan pelayanan terbaik.

Dalam usaha untuk lebih memahami kebutuhan Pasien, maka

kami akan sangat menghargai apa bila Bapak/Ibu bersedia
meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini.

Kami yakin hasil kuesioner ini akan memberikan informasi yang

bermanfaat untuk meningkatkan kualitas layanan kami kepada
Bapak/Ibu.

Terima kasih anda telah meluangkan waktu untuk mengisi lembar

saran ini dan mohon masukan ke kotak saran yang telah kami
sediakan

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,
UPT Puskesmas Sobang

Kepala Puskesmas