RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

Nomor :
No.Revisi :
SOP Tgl.Diberlaku :
Puskesmas
Halaman : 1 dari 4 Sobang
Yayan Madhyana,SKM
Puskesmas Sobang
NIP. 19760430 199603 1001

A.Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostic penunjang atau
terapi.

B. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai RS tujuan

dengan cepat dan aman.
C. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang layanan klinis
D. Referensi
E Langkah- 1. Dokter puskesmas menyatakan pasien perlu rujukan
langkah/ 2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
Prosedur dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Dokter membuat surat rujukan
5. Keluarga pasien menerima surat rujukan
6. Petugas puskesmas mempersiapkan kesiapan pasien dan transportasi
pasien
7. Petugas puskesmas mendampingi dan mengantarkan pasien ketempat
tujuan
8. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke puskesmas, petugas
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan rawat jalan.

1/4
F. Baganalir

Dokter menyatakan perlu rujuk Suratrujukan

Persetujuankeluarga

Petugasmengantardanmendampingiketempattujuan Persiapantransportasi

Pencatatandokumentasi

G. Unit Terkait 1. Dokter

2. Perawat
3. SopirAmbulance

H. RekamanHistoris:
DiberlakukanTgl.
No Halaman Yang dirubah Perubahan

2/4
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
Nomor :
Terbitke :
Datfar No.Revisi :
Puskesmas
Tilik Tgl.Diberlaku : Sobang
Halaman : 4 dari 4
DitetapkanPenanggung Yayan Madhyana,SKM
Jawab Puskesmas Sobang NIP. 19760430 199603 1001

DAFTAR TILIK

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

NO YA TIDAK TB
1. Dokter puskesmas menyatakan pasien perlu rujukan
2. Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Dokter membuat surat rujukan
5. Keluarga pasien menerima surat rujukan
6. Petugas puskesmas mempersiapkan kesiapan pasien dan
transportasi pasien
7. Petugas puskesmas mendampingi dan mengantarkan pasien
ke tempat tujuan
8. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke puskesmas,
petugas menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan rawat
jalan

Sobang,……………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

3/4