KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

RAWAT JALAN
DI RSIA ASIH BALIKPAPAN

Jenis kelamin : Umur anda saat ini : Pekerjaan anda saat ini : Poliklinik :
( ) Pria ( ) 17-24 tahun ( ) pelajar/mahasiswa ( ) Umum
( ) Wanita ( ) 25-34 tahun ( ) pegawai negeri ( ) Dalam
( ) 35-49 tahun ( ) pegawai swasta
( ) Bedah
( ) 50-64 tahun ( ) buruh
( ) Anak
( ) 65 tahun keatas ( ) pedagang
( ) tidak bekerja ( ) Kandungan
( ) Urologi
( ) Fisioterapi

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan
diterima dalam pelayanan pada kolom :
1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas

PENILAIAN
No. PERNYATAAN
1 2 3 4 5
A. Tangibles Atau Nyata
1. Loket pendaftaran dalam keadaan bersih dan rapih
2. Ruang tunggu dalam keadaan bersih dan nyaman
3. Ruang pemeriksaan dokter dalam keadaan bersih dan rapih
4. Jumlah tempat duduk di ruang tunggu mencukupi
5. Petugas kesehatan berpenampilan rapih dan ramah
TOTAL
B. Reliability Atau Keandalan
1. Dokter menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan baik dan jelas
2. Petugas kesehatan memberitahu cara perawatan penyakit pasien
3. Petugas kesehatan terampil dan paham dalam memberikan pelayanan
TOTAL
C. Ketanggapan
1. Bagian pendaftaran melayani dengan cepat dan tepat
2. Petugas kesehatan mendengarkan keluhan pasien dengan seksama
3. Petugas kesehatan tanggap dalam membantu pasien yang datang

TOTAL
D. Jaminan
1. Dokter mempunyai kemampuan dalam menetapkan diagnosa
penyakit dan mengobati dengan baik, sehingga mampu
menimbulkan rasa keyakinan untuk sembuh
2. Petugas kesehatan memberikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
3. Terciptanya suasana aman dan tentram di lingkungan rumah sakit
4. Terciptanya suasana kekeluargaan antara petugas kesehatan dengan pasien
TOTAL
E. Empati
1. Petugas kesehatan selalu bersikap ramah dan sopan dalam melayani pasien
2. Petugas kesehatan memberi pelayanan terhadap pasien tanpa pilih-pilih
3. Petugas kesehatan selalu memberikan salam kepada pasien yang datang
4. Petugas kesehatan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
oleh pasien pada saat berkomunikasi
5. Petugas kesehatan mengucapkan terima kasih pada akhir pelayanan
TOTAL

Saran dan masukan Bapak/Ibu untuk meningkatkan kualitas layanan Kami :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Nama Bapak/Ibu :
Nomor Telpon/HP :