PEDOMAN PENCEGAHAN COVID-19

Lampiran 1 – Formulir Self-Assessment

Nama :
Perusahaan :
Nomor Karyawan :
Divisi Kerja :
Tanggal :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam
menjawab pertanyaan di bawah ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal berikut ini:
No. Pertanyaan Ya Tidak Jika ya, nilai Jika tidak, nilai
1 Apakah anda pernah keluar rumah/tempat
umum (pasar, fasilitas kesehatan, kerumunan 1 0
orang, dsb.)?
2 Apakah anda pernah menggunakan
1 0
transportasi umum?
3 Apakah anda pernah melakukan perjalanan
ke luar kota/internasional? (wilayah yang 1 0
terjangkit/zona merah)
4 Apakah anda pernah mengikuti kegiatan yang
1 0
melibatkan orang banyak?
5 Apakah anda memiliki riwayat kontak erat
dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP
atau konfirmasi COVID-19 (berjabat tangan, 5 0
berbicara, berada dalam satu ruangan/satu
rumah)?
6 Apakah anda pernah mengalami demam/
batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak dalam 5 0
14 hari terakhir?
TOTAL NILAI:

0 = Risiko Kecil
1–4 = Risiko Sedang
≥5 = Risiko Besar
TINDAK LANJUT:
Risiko besar – Anda disarankan untuk tidak melanjutkan perjalanan.
Risiko kecil ke sedang – Anda diperkenankan melanjutkan perjalanan dan harus mengikuti
aturan karantina di luar proyek.

Page 10 of 13