INSTRUMEN SELF ASSESSMENT RESIKO COVID-19 (SELF ASSESSMENT INSTRUMENT RISK of COVID-19)

Nama :
(Name)
NIK (No. KTP) :
(ID Number)
No. ID Pengunjung :
(Visitor ID No.)
Perusahaan Yang Dikunjungi :
(Visited Company/ Person)
Tanggal :
(Date)

Demi Kesehatan dan Keselamatan bersama di tempat kerja, Anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini.
In the interest of people's Health and Safety, you must be HONEST in answering the questions below.
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda pernah mengalami hal-hal berikut:
In the last 14 days, have you ever experienced the following situations:
PERTANYAAN YA TIDAK JIKA YA, SKOR JIKA TIDAK, SKOR
NO. QUESTION YES NO IF YES, SCORE IF NO, SCORE
Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang,
dan lain-lain) ?
1 Have you left the house and visited a public place (market, public health facility, 1 0
crowds, etc.)?

Apakah pernah menggunakan transportasi umum?

2 Have you used public transportation? 1 0

Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/ internasional? (wilayah yang

3 terjangkit/ zona merah) 1 0
Have you traveled outside Jakarta / internationally (to a COVID19 affected area /
red zone)?
Apakah Anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak?
4 Have you participated in activities involving crowds of people? 1 0
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP,
atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/
satu rumah)?
5 Have you been in close contact with people declared as ODP (persons under 5 0
monitoring), PDP (patients under surveillance) or confirmed COVID-19 (i.e. shaking
hands, talking, being in same room / same house)?

Apakah pernah mengalami demam/ batuk/ pilek/ sakit tenggorokan/ sesak dalam
14 hari terakhir?
6 Have you experienced a fever / cough / runny nose / sore throat / hard to breath in 5 0
the last 14 days?

JUMLAH TOTAL (TOTAL)

0 = Resiko Kecil (Low Risk) 1 - 4 = Resiko Sedang (Medium Risk) ≥ 5 = Resiko Besar (High Risk)

Tindak Lanjut :
Following Actions

● Risiko Besar, pengunjung tidak diperkenankan memasuki area gedung. Pekerja dilakukan pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat
dilakukan Rapid Tes oleh petugas kesehatan / Fasilitas Pelayanan Kesehatan setempat.
High Risk: A visitor is not permitted to enter the building, unless thay can produce a copy of their certified RT-PCR test. If not available, Rapid Tests can be
performed by local health workers / Health Service Facilities.
● Risiko kecil sedang, diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu masuk tempat kerja. Apabila didapatkan suhu
≥ 37,3°C agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP.
Pekerja
Low dapat masuk
to Medium Risk; bekerja.
A visitor classified as a Low to Medium Risk is permitted to enter the building, subject to a temperature check at the building not being ≥ 37,3 ° C. health
officer. If the visitor does not meet the criteria OTG, ODP or PDP, they can enter the building.
If it is confirmed that the Visitor does not meet the OTG, ODP or PDP criteria, the visitor will be permitted to enter the building.

Dengan ini saya menyatakan bahwa kondisi di atas adalah benar dan pernyataan ini saya buat tanpa paksaan.
I declare that the above information is correct and hereby provide the information without any compulsion.

Pengunjung (Visitor) Diterima Oleh (Received by):

Nama (Name) : Nama (Name) :

Tanggal (Date) : Tanggal (Date) :

Dengan ini, kami menyetujui untuk menerima pengunjung ke dalam Unit. Apabila diperlukan, Kami bersedia Penanggung Jawab Unit
mengontrol akses/sirkulasi pengunjung di dalam Unit kami sesuai rekomendasi oleh Tim Ahli Kesehatan. Unit Person in Charge
We hereby give the permission for the visitor to enter our premises. Where considered necessary, we will control
the access and circulation of the visitor as follows to the recommendation from the Medical Expert Team.

Nama (Name) :
Tanggal (Date) :
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
EXAMINATION LETTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

The undersigned, the doctor explained that:

Nama :
(Name)

Usia :
(Age)

Alamat :
(Address)

Status : Pegawai/ Tamu* (*Pilih Salah Satu / Choose one)

(Status) Employee/ Guest*

Bagian/ Divisi :
(Section/ Division)

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal ……………………………, jam,…………… tidak ditemukan gejala dan tanda yang meng-
arah pada infeksi COVID-19 (OTG, ODP, PDP), dan selanjutnya DIIZINKAN/ DIIZINKAN DENGAN CATATAN/
TIDAK DIIZINKAN* masuk ke area/ tempat kerja.
Based on the examination results on ……………………………, hours,……………no symptoms found and signs that lead to COVID-19
infections (OTG, ODP, PDP), and then ALLOWED / ALLOWED with NOTES / NOT ALLOWED* to enter the work area / place.
CATATAN:
NOTE:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.
Thus this notice is made properly and please use as appropriate.

…………………, ……………………………….20……..
Dokter Pemeriksa
Examining Doctor

Nama
(Name)
SIP
(ID Practical No.)

*Pilih salah satu

Choose one