FORMULIR DEKLARASI KESEHATAN

HEALTH DECLARATION FORM

Nama / Name :
Nomor Ponsel / Handphone :
NIK / Identity’s Number :
Alamat / Address :
Jumlah Saham / Total Shares :

Mohon untuk mengisi dengan tanda (√) dalam kotak:

Please kindly tick (√) in the box:

1. Apakah Anda saat ini mengalami gejala sebagai berikut, mohon isi kotak di bawah ini:
If you are currently experiencing below symptoms, please indicate with a tick (√):

□ Demam dengan suhu diatas 37,2 C / Fever with temperature above 37.2 C
□ Batuk / Cough
□ Sesak Napas / Shortness of Breath
□ Sakit Kepala / Headache
□ Lemas / Fatigue
□ Diare / Diarrhea
□ Tidak ada gejala / No Symptoms

2. Apakah dalam 14 hari terakhir Anda melakukan perjalanan dan/atau transit baik dalam negeri
dan/atau luar negeri?
Have you been traveling and/or transiting, domestic and/or overseas, within the last 14 days?
□ Ya / Yes □ Tidak / No

3. Apakah terdapat anggota keluarga/pihak yang tinggal satu rumah/lokasi dengan Anda telah
melakukan perjalanan baik dalam dan/atau luar negeri dalam 14 hari terakhir?
Is there any family member/person under the same roof who has travelled, domestic or overseas, within
the last 14 days?
□ Ya / Yes □ Tidak / No

4. Apakah Anda pernah bertemu atau melakukan kontak langsung dengan Pasien dalam Pengawasan
(PDP) COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Have you met or having close contact with patient under surveillance COVID-19 within the last 14 days?
□ Ya / Yes □ Tidak / No

5. Apakah Anda pernah bertemu atau melakukan kontak langsung dengan pasien yang dinyatakan
positif COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Have you met or having close contact with patient positive confirmed COVID-19 within the last 14 days?
□ Ya / Yes □ Tidak / No
6. Apakah Anda selama berada di area gedung tempat penyelenggaraan Rapat Umum Pemegang Saham
PT Gaya Abadi Sempurna Tbk (“Rapat”) dan selama Rapat berlangsung bersedia untuk mematuhi
protocol keamanan dan kesehatan sebagai berikut:
Do you agree to comply with the following safety and health protocols during your presence within
the building area where the Meeting is held and during the Annual General Meeting of Shareholders of
PT Gaya Abadi Sempurna Tbk (“Meeting”):

(a) menggunakan masker

wear a mask
(b) mencuci tangan dengan sabun pada tempat yang telah disediakan
must wash hands with soap in the place provided
(c) melakukan Thermal Check sebelum memasuki Gedung Rapat
perform a Thermal Check before entering the Meeting Building
(d) menjaga sanitasi diri dengan menggunakan cairan antiseptic/hand sanitizer yang disediakan
Perseroan
must maintain personal sanitation by using an antiseptic liquid / hand sanitizer provided by the
Company
(e) wajib menerapkan kebijakan physical distancing sesuai arahan Perseroan dan tidak diperkenankan
untuk saling berjabat tangan
must implement physical distancing measure in accordance with direction from the Company and not
allowed to shake hands
(f) wajib segera meninggalkan area gedung tempat berlangsungnya Rapat ketika Rapat selesai
must leave the building area where the Meeting is held immediately after the Meeting is over

□ Ya / Yes □ Tidak / No

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam Formulir Deklarasi Kesehatan ini
adalah benar.
I hereby certify that the information in this Health Declaration Form is true.

Jakarta, …………………. 2021

(Nama & Tanda Tangan / Name & Signature)

Catatan: Apabila anda mengalami salah satu gejala yang disebutkan di No. 1, dan/atau salah satu jawaban atas
pertanyaan No. 2 sampai dengan No. 5 adalah ‘Ya’, dan/atau jawaban atas pertanyaan No. 6 adalah ‘Tidak’, maka
Anda tidak diperkenankan untuk memasuki area gedung tempat berlangsungnya Rapat dan ruang Rapat.
Note: If you are currently experiencing one of the symptoms stated in No. 1 and/or one of your answer is “yes” to
the questions stated in No. 2 to No. 5, and/or your answer is ‘No’ to the question in No. 6, you are not permitted to
enter the building area and the Meeting room where the Meeting is being held.