FORM HEALTH DECLARATION

FORM DEKLARASI KESEHATAN

(Prevention Of Corona Virus Spread / Pencegahan Penyebaran Corona Virus)
Company Name /
Nama Perusahaan : PT Astra Honda Motor company name of the guest

Guest Name /
Nama Tamu : Muhammad Ilham Baihaki name of the guest

NIK / NIK : 3201020201000011 for overseas visitor, fill with passport number

Mobile Phone number /

Nomor Handphone : : 085724814957 fill in with visitor's mobile phone number

Planning Visit (date & hour) / dd / mm / yyyy ; hh : mm

: 02 November 2021 & 08.00 - selesai
Rencana Kunjungan (tanggal & jam) (Valid for one day only)

Location / Lokasi : Jl Laksda Yos Sudarso Sunter 1, Jakarta Utara Plant / Floor / Departement / Division in AHM

Needs / Keperluan : Proses Lanjutan Psikotest D3

PIC in AHM / PIC di AHM : Ibu Stefania Y

Please mark with V in Column "YES" / "NO" based on your condition right now.
Beri tanda V di kolom “YA” / “TIDAK” sesuai kondisi Anda saat ini.

NO QUESTION / PERTANYAAN YES / YA NO / TIDAK

Have you ever been in direct contact with person / family member with status of Suspect / Probable / Confirmed case of
Corona and didn't have a negative PCR Result in the last 14 days ?
1 V
Apakah dalam 14 hari terakhir pernah memiliki kontak langsung dengan keluarga/kerabat dengan kasus Suspek / Probable
/ Positif Corona dan tidak memiliki hasil test PCR negatif?

Do you have an acute fever ( condition of fever that happens in less than 7 days ) & cough ?
2 V
Apakah anda memiliki gejala demam akut ( kondisi demam yang terjadi < 7 hari ) & batuk ?

Do you have a combination of 3 or more symptoms bellow :

Fever (>37,3 ℃ ); Cough; Muscle ache/ myalgia; headache; sore throat ; flu / nasal congestion ; difficult of breathing;
anorexia/nausea/throw up; diarrhea; or loss of consciousness ?
3 V
Apakah Anda mengalami kombinasi dari minimal 3 gejala berikut:
Demam ((>37,3 ℃ ); batuk; lemas; sakit kepala; nyeri otot; nyeri tenggorokan; pilek/hidung tersumbat; sesak napas;
anoreksia/mual/muntah; diare; atau penurunan kesadaran?

Do you have an Acute Respiratory Infection with fever and cough that need hospital treatment?
4 V
Apakah Anda mengalami Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) yang disertai dengan demam dan batuk yang
membutuhkan perawatan di rumah sakit?

Do you have a symtom of Acute Anosmia (losing your sense of smelling) without other identifiable cause ?
5 V
Apakah anda memiliki gejala Anosmia akut ( kehilangan indera penciuman ) tanpa penyebab lain yang teridentifikasi ?

Do you have a symtom of Ageusia (losing your sense of tasting ) without other identifiable cause ?
6 V
Apakah anda memiliki gejala Ageusia ( kehilangan indera perasa ) tanpa penyebab lain yang teridentifikasi ?

Doesn't have proof of COVID-19 vaccination and doesn’t meet a special condition.
Special condition category :
a. Pregnant Woman who can't get vaccinated
b. People who have a special medical condition who can't get vaccinated
c. Infected with COVID-19 less than 3 months and can't get vaccinated
For point a) and b), need a recommendation letter from specialist doctor, for point c) need a proof of positive and negative result
7 V
Tidak memiliki bukti telah mengikuti Vaksinasi COVID-19 dan tidak termasuk dalam kondisi Khusus.
Kondisi Khusus meliputi :
a. Wanita hamil yang tidak bisa mendapat vaksinasi
b. Orang dengan kondisi kesehatan khusus yang tidak bisa mendapat vaksinasi
c. Terinfeksi COVID-19 kurang dari 3 bulan dan belum bisa mendapat vaksinasi
Untuk poin a) dan b) , membutuhkan rekomendasi dari dokter spesialis, untuk poin c) membutuhkan bukti positif dan negatif

All your plan visit will be Denied if one or more point above filled with "YES"
Kunjungan akan Ditolak apabila terdapat satu atau lebih item diatas yang terisi dengan "YA"

Conclusion / Kesimpulan:

Plan Visit / Kunjungan : APPROVED (DITERIMA) / DENIED (DITOLAK)

(mark the one which wasn't selected / coret salah satu yang tidak
dipilih)
Date Checked / AHM PIC Signature / Tanda tangan PIC AHM :
Tanggal :
Periksa
PIC
Checker Name / :
AHM
Nama pemeriksa
:
Dept / Div / Function

*All visitor have to bring form with Conclusion of Approval Plan Visit and have AHM PIC Signature when visit AHM.
(Seluruh tamu harus membawa form yang memiliki Kesimpulan Diterima dan memiliki tanda tangan dari PIC AHM ketika datang ke AHM.)
**This form only valid for 1 day, if the visitation plan more than one day, have to fill this form everyday when visit AHM.
(Form ini hanya berlaku untuk 1 hari, apabila rencana kunjungan lebih dari 1 hari, maka harus mengisi form setiap hari selama berkunjung ke AHM. )

FGA-ESY-072 Revisi : 06