NjQwMjEwMjEwMjk4MDAwMg

Mohon mengumpulkan kartu vaksin ini pada saat keluar

NIK : 6402102102980002
Nama : Febrian Mallambi
Tanggal Lahir : 21-02-1998
Umur : 23 tahun 5 bulan 11 hari
Nomor HP : 082152071462
Lokasi : KALIMANTAN TIMUR
Tanggal Vaksin : Hubungi Koordinator Wilayah
Estimasi Waktu
: -
Vaksin
Penyakit Bawaan : -
Keterangan :
1. Harap Membawa KTP dan ballpoint
2. Mencetak dan membawa kartu peserta
3. Membawa dan menunjukkan hasil swab antigen/PCR yang diterbitkan 1 (satu) hari sebelum jadwal
pelaksanaan vaksinasi COVID-19 dengan hasil non reaktif/negatif.
4. Tetap menjaga protokol kesehatan

* Khusus peserta vaksinasi di Jawa Barat harap membawa KTP Asli dan Fotokopi KTP (untuk peserta
dibawah 17 tahun atau yang belum memiliki KTP dapat membawa Kartu Keluarga)

Diisi oleh Tenaga Kesehatan

Tanggal Pelaksanaan :
ALASAN (Tunda/Tidak
Lokasi Kegiatan Paraf Petugas
diberikan)
Verifikasi Data Identitas
Meja 1 Nama : Febrian Mallambi
Unor :
Skrining
▢ Lanjut
Meja 2
▢ Tunda
▢ Tidak diberikan
Nama Vaksin :
No. Batch :
Meja 3 Exp. Date :
Jam Penyuntikan :
Jam Selesai Observasi :
▢ Observasi 15 Menit
Meja 4
▢ Pemberian Kartu Imunisasi
KET : ▢ beri tanda centang pada kotak tersebut (☑)

Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19

No. Pemeriksaan Hasil

1 Suhu
2 Tekanan Darah
No Pertanyaan Kondisi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria
1 -
seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
2 Apakah anda sedang hamil -
3 Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus. -
Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan
4 -
darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?
Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti kortikosteroid dan
5 -
kemoterapi
6 Apakah anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak? -
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60 tahun):
Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga ? -
Apakah anda sering merasa kelelahan? -

7 Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal janutng kongestif, nyeri dada, asma, nyeri -
sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter ? -
Apakah anda megalami penurunan berat badan yang bermakna dalam stahun terakhir? -
NjQwMjEwMjEwMjk4MDAwMg