Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

FREDDY PRADANA PUTRA NIK 3172010202981002 6. Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak? Tidak

Alamat Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

Tanggal Lahir No. Telepon
TELUK GONG NO.71 B 10 7 KEL. PEJAGALAN. KEC.
02/2/1998 089644418408 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
PENJARINGAN. JAKARTA UTARA

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

Jadwal Vaksinasi Dosis 2
3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Sabtu, 10 Juli 2021 Lokasi Vaksinasi (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
Waktu Vaksinasi Klinik Polkes Induk Cijantung gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
- - penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai

Pemeriksaan sebelum vaksinasi -
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 23/7/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. -
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami gejala
Tidak
sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah
divaksinasi COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda sedang hamil? Tidak

3. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

4. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

5. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?