Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

CINDY HERTI NIK 3175024405931001 6. Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak? Tidak

Alamat Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

Tanggal Lahir No. Telepon APARTEMEN OAK TOWER B, JL. PERINTIS KEMERDEKAAN,
04/5/1993 081311775065 PULO GADUNG .. RT 1 RW 2, KEL. PULO GADUNG. KEC. 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
PULOGADUNG. KOTA ADM. JAKARTA TIMUR.
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

Jadwal Vaksinasi Dosis 2 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
Minggu, 15 Agustus 2021 Lokasi Vaksinasi 7. -
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
HALL C JIEXPO KEMAYORAN penyakit ginjal)?
Waktu Vaksinasi Hall C JiExpo Kemayoran Pintu Masuk 1,2 dan 6- Jl. Benyamin
11:00 - 12:00 WIB Suaeb No. 1, Kemayoran, Jakarta Pusat 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
200 meter?
Pemeriksaan sebelum vaksinasi
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 11/8/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. -
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami gejala
Tidak
sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah
divaksinasi COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda sedang hamil? Tidak

3. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

4. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

5. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?