Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

WAHYU QODIR NIK 3313040603940002 5.

Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
Tidak
RUSDIYANTO keadaan sesak?

Alamat 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak

Tanggal Lahir No. Telepon
KEMANG UTARA 1 B RT 07 RW 01, KEL. BANGKA. KEC.
06/3/1994 081319520779 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
MAMPANG PRAPATAN. KOTA ADM. JAKARTA SELATAN.

1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

Jadwal Vaksinasi Dosis 2
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
Jumat, 29 Oktober 2021 Lokasi Vaksinasi
PLAZA SLIPI JAYA-SINOVAC 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Waktu Vaksinasi JL. LETJEN S. PARMAN RT 014/RW 01 KEL. KEMANGGISAN (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
09:00 - 10:00 WIB 7. -
KEC. PALMERAH gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
Pemeriksaan sebelum vaksinasi
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 25/10/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. -
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Tidak
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku