Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

SRI AYU PAJARWATI NIK 3276015306920007 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon JALAN H. RIDI RT 03 RW 02 NOMOR 48, PONDOK JAYA, 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
13/6/1992 081296387974 CIPAYUNG, D .. RT 03 RW 02, KEL. PONDOK JAYA. KEC.
CIPAYUNG. KOTA DEPOK. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

Dosis 1 & 2 Kode Tiket Tanggal Vaksinasi Dosis 2 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
Sinovac Q-000EVZG4 Kamis, 12 Agustus 2021
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
Jadwal Vaksinasi Dosis 3
3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Lokasi Vaksinasi (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
Kamis, 24 Maret 2022 RS ST. CAROLUS SALEMBA-DOSIS 3 MODERNA 7. gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
-

Waktu Vaksinasi HALL ASRAMA 35 LANTAI DASAR RS ST. CAROLUS penyakit ginjal)?
SALEMBA, KEL. PASEBAN, KEC. SENEN, KOTA JAKARTA
12:00 - 13:00 WIB 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
PUSAT -
200 meter?
Pemeriksaan sebelum vaksinasi
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 15/3/2022 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Tidak
karena vaksin?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku