Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

SOLAHUDIN AL AYYUBI NIK 3175070812990006 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon PONDOK BAMBU RT05/003 NO. 13 RT 05 RW 003, KEL. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Ya
08/12/1999 087745640656 PONDOK BAMBU. KEC. DUREN SAWIT. KOTA ADM. JAKARTA
TIMUR. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

Dosis 1 & 2 Kode Tiket Tanggal Vaksinasi Dosis 2 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
Pfizer Z-000BUFH9 Senin, 01 November 2021
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
Jadwal Vaksinasi Dosis 3
3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Selasa, 20 September 2022 Lokasi Vaksinasi (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
-
7. gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
Waktu Vaksinasi PLAZA SLIPI JAYA-DOSIS 3
JL. LETJEN S. PARMAN RT 014/ 001
penyakit ginjal)?
11:00 - 11:30 WIB
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
Pemeriksaan sebelum vaksinasi -
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 20/9/2022 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Tidak
karena vaksin?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku