Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

DENY MARYANTO NIK 3671030712890003 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon JL. WARUNG GANTUNG KP. KOJAN GANG PINTU AIR II RT. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
07/12/1989 08111085693 004/RW.00 .. RT 4 RW 6, KEL. KALIDERES. KEC. KALIDERES.
JAKARTA BARAT. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

Dosis 1 & 2 Kode Tiket Tanggal Vaksinasi Dosis 2 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
Sinovac Z-0007XWL2 Minggu, 22 Agustus 2021
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
Jadwal Vaksinasi Dosis 3
3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Lokasi Vaksinasi (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
Minggu, 28 Agustus 2022 GEDUNG PERTEMUAN CITRA 7-DOSIS 3 7. gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
-

Waktu Vaksinasi PERUMAHAN CITRA 7, RT.7/RW.11, KALIDERES, KEC. penyakit ginjal)?

KALIDERES, KOTA JAKARTA BARAT, DAERAH KHUSUS
09:00 - 12:00 WIB 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
IBUKOTA JAKARTA 11840 -
200 meter?
Pemeriksaan sebelum vaksinasi
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 27/8/2022 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Tidak
karena vaksin?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku