Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

RIZKI OKTAVIA WALDI NIK 1771065510920002 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
GG ASEM 3 RT 13 RW 03, KEL. KEMBANGAN UTARA. KEC. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
15/10/1992 085269876767
KEMBANGAN. KOTA ADM. JAKARTA BARAT.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
Dosis 1 & 2 Kode Tiket Tanggal Vaksinasi Dosis 2
AZ Q-000VH07R Kamis, 02 Desember 2021 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

Jadwal Vaksinasi Dosis 3 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

Lokasi Vaksinasi 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Senin, 09 Mei 2022 PLAZA SLIPI JAYA-DOSIS 3 (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
Waktu Vaksinasi JL. LETJEN S. PARMAN, RT.14/RW.1, KEMANGGISAN, KEC. gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
10:00 - 10:30 WIB PALMERAH, KOTA JAKARTA BARAT, DAERAH KHUSUS penyakit ginjal)?
IBUKOTA JAKARTA 11480
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
Pemeriksaan sebelum vaksinasi 200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 03/5/2022 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Tidak
karena vaksin?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku