Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

SOPYAN PERMANA NIK 3172020308930006 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
JL.KEBON BAWANG III NO.4 RT 2 RW 8, KEL. KEBON 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
03/8/1993 081213160973
BAWANG. KEC. TANJUNG PRIOK. JAKARTA UTARA.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
Dosis 1 & 2 Kode Tiket Tanggal Vaksinasi Dosis 2
AZ Z-0005GQET Jumat, 24 September 2021 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

Jadwal Vaksinasi Dosis 3 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

Sabtu, 03 September 2022 Lokasi Vaksinasi 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
ITC CEMPAKA MAS - DOSIS 3 (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
Waktu Vaksinasi 7. -
JL. LETJEN SUPRAPTO NO.1, SUMUR BATU
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
13:00 - 15:00 WIB penyakit ginjal)?
Pemeriksaan sebelum vaksinasi 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 02/9/2022 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Tidak
karena vaksin?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku