Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

WULANDARI NIK 3313075302010001 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon TLOBO RT 02 RW 09 NGARGOYOSO RT 02 RW 09, KEL. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
13/2/2001 081318563986 NGARGOYOSO. KEC. NGARGOYOSO. KABUPATEN
KARANGANYAR. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

Dosis 1 & 2 Kode Tiket Tanggal Vaksinasi Dosis 2 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
AZ Q-000MAR12 Senin, 28 Maret 2022
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
Jadwal Vaksinasi Dosis 3
3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
Jumat, 26 Agustus 2022 Lokasi Vaksinasi
7.
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
-
PLAZA SLIPI JAYA-DOSIS 3 gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
Waktu Vaksinasi JL. LETJEN S. PARMAN, RT 14/RW 01, KEMANGGISAN, penyakit ginjal)?
10:30 - 11:00 WIB PALMERAH, JAKARTA BARAT
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
Pemeriksaan sebelum vaksinasi 200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 25/8/2022 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya Tidak
karena vaksin?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku