Verifikasi Data Identitas No.

Pertanyaan Kondisi
Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam keadaan
RENALDI WARDANA NIK 3173011010000002 5. sesak? Tidak
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon PEDONGKELAN RT 19 RW 16, KEL. KAPUK. KEC. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
10/10/2000 085882635065 CENGKARENG. JAKARTA BARAT.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun) -
Dosis 1 & 2 Kode Tiket Tanggal Vaksinasi Dosis 2
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
Sinovac Z-0006UI1T Sabtu, 07 Agustus 2021
3.
2. Apakah
Apakah Anda
Anda memiliki 5 ataukelelahan?
sering merasa lebih dari 11 penyakit berikut
Jadwal Vaksinasi Dosis 3 (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19 penyakit ginjal)?

Selasa,
4. Apakah 29 Maret
Anda 2022
mengalami kesulitan berjalan
Lokasi kira-kira 100 sampai 200
Vaksinasi -
meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna -

dalam setahun terakhir?

GREEN SEDAYU MALL CENGKARENG-DOSIS 3

Waktu Vaksinasi JL. TAMAN PALEM LESTARI NO.2, RW.13, CENGKARENG

13:00 - 13:30 WIB BAR

Pemeriksaan sebelum vaksinasi

No. Pertanyaan Kondisi

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin?
Tidak

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
3.
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. seperti kortikosteroid dan kemoterapi? Tidak

Tidak

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 25/3/2022 via JAKI

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku